Скелетне витягування
Класичним консервативним методом лікування переломів є постійнеліпкопластирне та скелетне витягування.У першому випадку тяга здійснюється за допомогою лейкопластирних стрічок, що кріпляться до шкіри. Нашкірне витягування застосовується, коли утримання уламків не потрібно великих зусиль найчастіше в ослаблених хворих.
Більш зручним і надійним вважається витягування за допомогою вантажу, прикріпленого до металевої конструкції (спиця, цвях), проведеної через кістку або скобі, що кріпиться до неї. Такий метод лікування отримав назву скелетного витягування.
Принциповим удосконаленням методу скелетного витягу є використання у пристосувальній системі пружини-демпфера [Митюнін І.К., 1966: Ключевський В.В., 1982]. З її допомогою суттєво зменшуються перепади сили тяги вантажу при рухах кінцівки. В результаті значно краще зберігається стабільність репонованого стояння кісткових уламків і з'являється можливість ранньої рухової активності кінцівки. Такий спосіб отримав назву демпферованого скелетного витягу. Його належать до функціональних методів лікування переломів.
Серед показань до застосування постійного витягування виділяють нестабільні переломи плечової кістки, гомілки і стегна, коли гіпсова пов'язка, що використовується після одномоментної репозиції, не забезпечує ідеальної фіксації уламків. Серед стабільних переломів скелетним витягуванням необхідно лікувати в тих випадках, коли є виражений наростаючий локальний набряк тканин.
Постійне витягування протипоказане за наявності великих зон ушкодження м'яких тканин, головним чином, м'язів, при запальному процесі в області перелому та в місці проведення спиць, при некритичній поведінці хворого у випадках сп'яніння, психозу чи інших психічнихпорушень. Крім того. відносним протипоказанням використання постійного витягування вважається відсутність пересувного рентгенівського апарату.
Лікування витягуванням проводиться за допомогою спеціальних лікувальних шин. що встановлюються на ліжку з шитом (шина Белера для нижніх кінцівок) або фіксуються до тулуба хворого (шина абдукції для верхніх кінцівок). Кінцівка укладається на шину в середньофізіологічному стані, що забезпечує рівновагу м'язів антагоністів (їх одночасне максимальне розслаблення).
Скелетне витягування проводиться під місцевою анестезією. Після знеболювання області перелому за допомогою дриля через кістку проводиться металева спиця (наприклад, через кістку п'яти - при переломах гомілки або через верхній метафіз - при переломі стегна). Спиця натягується скобою. за яку через волосінь і блок підвішується вантаж, що здійснює тягу по поздовжній осі зламаної кістки. Для ліквідації зсувів уламків під кутом і по ширині рекомендується використання бокового скелетного витягу.
У процесі лікування перелому методом скелетного витягу виділяють три фази.
Репозиційна фазатриває до 3 діб. У цей час здійснюється поступове репонування кісткових уламків, яке обов'язково контролюється рентгенологічним дослідженням. Протягом наступних двох-трьох тижнів уламки утримуються в стані репозиції і даний період отримав назвуретенційної фазилікування. З моменту появи перших ознак кісткової мозолі до досягнення достатньої консолідації констатується третя фаза -репараційна.Вона триває до 4 тижнів і після її завершення скелетне витягування припиняється.
Серед позитивних сторін постійного витягування слід зазначити:
1) легкість здійснення методу, простоту в навчанні та технічному оснащенні:
2) можливість візуального спостереження за областю перелому та кінцівкою загалом:
3) доступність обстеження за допомогою спеціальних методів дослідження:
4) можливість проведення раннього функціонального лікування та фізіотерапії.
Поряд з цим. не можна забувати про недоліки постійного витягування. Найбільш частим є інфікування тканин у місці введення спиці та виникнення спицевого остеомієліту. Відносна рухливість кінцівки створює можливість змішування уламків. При лікуванні постійним скелетним витяженням хворий перебуває тривалий час у вимушеному нефізіологічному стані. І. нарешті. громіздкість застосовуваної апаратури ускладнює транспортування хворого, існує трудомісткість обслуговування пацієнта, а також утруднення при фізіологічних відправленнях та при проведенні гігієнічних заходів.
При відкритій репозиції фіксація кісткових уламків здійснюється оперативним шляхом коли металеві конструкції проводячи через зону перелому. Такий спосіб лікування отримав назву осередкового остеосинтезу. Залежно від розташування конструкції по відношенню до кістки виділяють інтраосальний та екстраосальний остеосинтез.
Інтраосальний осередковий остеосинтезпередбачає використання стрижнів, штифтів або спиць, які вводяться в кістковомозковий канал. Конструкції, що використовуються, виготовляються з різного металу. Перспективними вважаються титанові стрижні. Цей матеріал міцний, не зазнає корозії. У той же час такі стрижні можна моделювати відповідно до наявних кісткових вигинів. завдяки чому метод лікування набуває фізіологічності.
Використовуючи титанові стрижні, запропонованарізновидвогнищевого остеосинтезу,яка отримала назвунапруженого.Суть його полягає в тому. що для фіксації уламків застосовується два стрижні, вигнуті в протилежні сторони. При цьому напруга одного зігнутого стрижня протидіє напрузі другого стрижня, зігнутого в протилежний бік. Таким чином нарощується міцність утримання кісткових уламків у репонованому стані.
Цей спосіб фіксації уламків має ряд переваг перед іншими методами лікування. При ньому немає здавлення тканин та масивного пошкодження окістя. Даний спосіб простий у технічному виконанні, а міцне утримання репонованих уламків такими металевими конструкціями не вимагає додаткової фіксації області перелому.
Разом з тим. інтраосальний остеосинтез має суттєві недоліки. Серед них в першу чергу необхідно вказати високу травматичність маніпуляцій, яка загрожує розвитком шокового стану. З цієї причини можливе виникнення жирової емболії. При приєднанні інфекції розвивається остеомієліт і запальний процес поширюється по кістці на великому протязі.
Осередковий остеосинтез може здійснюватися також за допомогою гвинтів, що екстраосально розташовуються, пластин або комбінації цих металевих конструкцій. Такий остеосинтез іноді називаютьекстраосальним.м остеосинтезом.
Для остеосинтезу гвинтами (внутрішній остеосинтез) використовують кортикальні, спонгіозні, малеолярні та міні-гвинти. Кортикальні гвинти показані для остеосинтезу діафізарних переломів, при яких є довга коса лінія (довжина її в 2 рази і більше, ніж діаметр кістки). Спонгіозні гвинти призначені для фіксації уламків при переломі виростків, стегнової та великогомілкової.кістки, при переломі шийки плечової та стегнової кістки і т.д. Малеолярні гвинти застосовуються для остеосинтезу перелому ключиці. кісточки, плечовий пензля. Ці гвинти перспективні лише у випадках, коли вони виконують компресуючу функцію. Рекомендується вільне введення гвинта в найближчий уламок через отвір і вкручування його в протилежний уламок за допомогою різьблення.
При косому переломі з великою його лінією, а також за наявності значних за розмірами кісткових уламків використовується остеосинтез. при якому фіксація фрагментів здійснюється за допомогою так званих серкляжних швів. Як зміцнюючий матеріал застосовується дріт, волосінь або хромований кетгут.
Екстраосальний вогнищевий остеосинтез у ряді випадків здійснюється за допомогою пластин, які кріпляться на кістки за допомогою гвинтів. Пропоновані промисловістю набори остеосинтезу містять пластини різного виду з круглими або овальними отворами, прямої форми або у вигляді кута. гачка. Т-подібні. хрестоподібні і т.д.
На жаль, цей метод остеосинтезу має низку недоліків. які обмежують його використання, зокрема труднощі створення достатньої фіксації уламків, т.к. через фізичні навантаження з часом кістка навколо шурупів розсмоктується. Це визначає додаткове накладення гіпсових пов'язок при будь-яких конструкціях накісткових. Крім того, при даному методі лікування відсутня аутоком-пресія і відносно широко ушкоджується окістя.
Позаосередковий компресійно-дистракційний остеосинтез
Позаосередковий компресійно-дистракційний спосіб лікування передбачає фіксацію кісткових уламків за допомогою спеціальних апаратів типу конструкції, яку розробив Г.А.Ілізаров. За допомогою цих апаратівзабезпечується міцний контакт (стиснення) та нерухомість уламків, а також можливість раннього функціонального навантаження кінцівки. Даний метод лікування використовується при лікуванні різних переломів, хибних суглобів та остеомієліту. Він показаний розробки контрактур у суглобах й у зростання кістки.
Важливою умовою застосування цього з лікувальною метою є необхідність постійного контролю хорошого натягу спиць. завдяки чому досягається міцність конструкції та адекватне утримання кісткових уламків у положенні репонування. Ця обставина разом із певними труднощами освоєння методики лікування становлять негативну сторону цього способу.