Склеродермія та склеродермічні стани - Клініки, медицина, хвороби, лікарі, інтернет-аптека,
Визначення поняття
Причини захворювання
Розвитку цих захворювань сприяють спадкова схильність, контакт із деякими хімічними речовинами та інфекції.
Механізми виникнення та розвитку захворювання (патогенез)
Патогенез склеродермії остаточно не вивчений, проте для його пояснення запропоновано кілька механізмів: 1) повторне пошкодження ендотелію призводить до ураження дрібних судин та розвитку синдрому Рейно; 2) активна проліферація фібробластів призводить до синтезу надлишкових кількостей колагену та ущільнення шкіри; 3) підвищення активності T-хелперів та функціональна недостатність T-супресорів сприяють синтезу аутоантитіл.
Клінічна картина захворювання (симптоми та синдроми)
В даний час існує кілька класифікацій склеродермії та склеродермічних станів. Згідно з однією з них, виділяють такі клінічні форми захворювання.
1.Обмежена склеродермія
а.Лінійна склеродермія зазвичай починається у дитячому віці. Для неї характерна поява ділянок потовщеної шкіри у вигляді довгих смуг на руках та ногах або на шкірі чола та волосистої частини голови («шабельний удар»). При гістологічному дослідженні уражених ділянок шкіри виявляють фіброз та лімфоцитарну інфільтрацію дерми. При лабораторному дослідженні можуть виявлятись ознаки, характерні для системної склеродермії. Поразка може призводити до контрактур, які іноді потребують хірургічного лікування. Прогноз здебільшого сприятливий, в більшості випадків захворювання закінчується самостійно, лише у незначної частини хворих (менше 5%) розвивається системна склеродермія.
б.Бляшкова склеродермія. При ційУ формі склеродермії на шкірі з'являються жовті або воскоподібні плями або бляшки, оточені рожевим або фіолетовим обідком, які з часом ущільнюються. Лімфоцитарна інфільтрація в уражених ділянках шкіри при бляшковій склеродермії виражена більше, ніж при інших формах захворювання. При загостреннях призначають пеніциламін. Бляшкова склеродермія рідко прогресує і зазвичай закінчується самостійно.
2.Системна склеродермія. Критерії системної склеродермії, прийняті Американською ревматологічною асоціацією, наведені нижче
Великий критерій:
Симетричне потовщення та ущільнення шкіри кистей і стоп, що іноді розповсюджується проксимально по кінцівках, на обличчя, шию та тулуб.
Малі критерії:
Рубцеві зміни шкіри пальців або атрофія подушечок пальців: ділянки втягнення тканини або атрофія підшкірної клітковини подушечки пальців внаслідок ішемії.
Двосторонній пневмосклероз: на рентгенограмах грудної клітки виявляється двостороння сітчаста або сітчасто-вузликова поразка, особливо виражена в нижніх відділах, можуть виявлятися множинні дрібні вогнищеві тіні або картина "стільникової легені". На ранніх стадіях захворювання на рентгенологічні ознаки легень відсутні.
Критерії системної склеродермії не включають прояви обмеження склеродермії, дифузного еозинофільного фасціїту та інших склеродермічних станів.
CREST-синдром. Термін являє собою абревіатуру, складену з перших літер наступних слів:C alcinosis - звапніння,R aynaud's phenomenon - синдром Рейно,E sophageal dysmotility - порушення моторики стравоходу,S clerodactyly - склеродактилія,T eleangiectasia - телеангіектазія. Для CREST-синдрому характернодосить сприятливий перебіг. У поодиноких випадках спостерігається важкий синдром Рейно та виражена дисфагія.
Власне системна склеродермія - найважча форма склеродермії, що протікає з ураженням внутрішніх органів, протягом 10 років помирає більше половини хворих.
4.Склеродермічні стани, викликані лікарськими засобами та хімічними речовинами. Поразка шкіри та підшкірної клітковини, аналогічна склеродермії, спостерігається при: 1) застосуванні блеоміцину; 2) трансплантації кісткового мозку; 3) протезуванні молочної залози силіконовими протезами; 4) контакті з професійними шкідливостями (полівінілхлоридом, трихлоретиленом та іншими речовинами). Стандартні схеми лікування склеродермії при склеродермічних станах не завжди є ефективними.
Клінічна картина системної склеродермії включає:
1.Синдром Рейно часто буває першим проявом системної склеродермії. Хворі на цей синдром повинні регулярно обстежуватися для раннього виявлення інших симптомів системної склеродермії.
2.Артрит, артралгія, обмеження рухливості пальців спостерігаються у третини хворих. Це може бути причиною помилкового діагнозу ревматоїдного артриту. У деяких хворих основним проявом захворювання є м'язова слабкість.
3.Ураження шкіри відноситься до типових проявів склеродермії та склеродермічних станів і має важливе діагностичне значення. Зміни шкіри починаються з набряку та ущільнення, при натисканні на шкіру не залишаються поглиблення. Згодом розвивається атрофія, іноді з звапнінням підшкірної клітковини. Спочатку уражається шкіра пальців. Якщо захворювання прогресує, у патологічний процес залучається шкіра кистей, передпліч, обличчя, верхньої частини.тулуба, рідше – ніг. Описано випадки генералізованого ураження шкіри. У шкірі накопичується колаген III типу.
4.Ураження стравоходу при системній склеродермії зустрічається частіше, ніж ураження інших внутрішніх органів, і може бути ізольованим. Основний прояв цього стану – дисфагія. Порушення моторики стравоходу при рентгеноконтрастному дослідженні виявляють у 90% хворих. Серед ускладнень цього стану слід відзначити рефлюкс-езофагіт та стриктури стравоходу. У 80% хворих уражається нижня третина стравоходу.
5.Ураження легень. Перший симптом ураження легень при системній склеродермії - задишка при фізичному навантаженні. Потім приєднуються тривалий кашель і біль у боці, зумовлений плевритом. При рентгенографії грудної клітки у нижніх відділах легень виявляється пневмосклероз. При дослідженні функції зовнішнього дихання на ранніх стадіях захворювання відзначається зменшення дифузійної здатності легень, а потім – зниження податливості легень та рестриктивні (рідше – обструктивні) зміни, що проявляються збільшенням залишкового об'єму та зниженням ЖЕЛ.
6.Ураження серцево-судинної системи проявляється легеневою гіпертензією, аритміями (внаслідок порушень провідності), рідше – перикардитом.
7.Поразка ШКТ. Характерні потовщення слизової оболонки та порушення моторики, які можуть захоплювати весь ШКТ і призводити до надмірного зростання бактерій, синдрому порушеного всмоктування, В12- та фолієводефіцитної анемії, кишкової непрохідності. При іригоскопії іноді визначаються дивертикули товстої кишки з широким гирлом. Часто відзначаються метеоризм, переймоподібний біль у животі, пронос чи запор.
8.Поразка нирок — одне з найсерйозніших системних ускладненьсклеродермії, яке без лікування призводить до смерті. Проліферація інтими дрібних артерій призводить до гіперпродукції реніну (внаслідок ішемії нирок) та розвитку злоякісної артеріальної гіпертонії. При гістологічному дослідженні виявляються запалення та фібриноїдний некроз клубочків. Ураження нирок може призвести до гострої ниркової недостатності. У цьому показані інгібітори АПФ. Кортикостероїди, зазвичай, малоефективні.
9.Анемія може бути викликана наступними причинами: 1) зменшенням кількості споживаної їжі; 2) синдромом порушеного всмоктування; 3) шлунково-кишковою кровотечею; 4) дефіцит вітаміну B12; 5) хронічним запаленням; 6) аутоімунним гемолізом та мікроангіопатією.
Діагностика захворювання
Лабораторні дослідження при склеродермії зазвичай малоінформативні. ШОЕ, як правило, у нормі або трохи підвищена, нерідко відзначається гіпергаммаглобулінемія. Активність КФК у нормі. У 30% хворих виявляється ревматоїдний фактор, у 40% методом імунофлюоресценції виявляються антинуклеарні антитіла (характерний плямистий або нуклеолярний тип фарбування). При системній склеродермії часто виявляються антитіла до антигенів Pm-1 та Scl-70, при CREST-синдромі – антицентромірні антитіла в помірному та високому титрі.
Інші дослідження проводяться з метою оцінки ступеня поразки внутрішніх органів. Вони можуть включати рентгенівські знімки, ЕКГ і ехорадіограму для оцінки стану серця, артерій і легень.
Лікування захворювання
Не існує повсюдно визнаного та ефективного лікування склеродермії. В окремих пацієнтів хвороба може протікати у м'якій формі, і не вимагати лікування. У деяких випадках хвороба буквально спустошує організм.
Консервативне лікування
В даний час немаєлікарських засобів, здатних зупинити прогресування системної склеродермії
Щоб зменшити незручності, пов'язані з ураженням шкіри, її змащують зволожуючими кремами та мазями, оберігають від механічного та термічного ушкоджень.
Використовуються лікарські засоби для пригнічення активного впливу імунної системи. Медичні препарати, що використовуються для цієї мети: пеніциламін, азатіоприн та метотрексат. Нещодавні дослідження виявили, що низькі дози пеніциламіну [125 мг на день] не настільки ефективні, як високі дози пеніциламіну, що раніше використовувалися. При серйозному запаленні легень може знадобитися циклофосфамід. Лікування пеніциламін протягом 1-2 років знижує вираженість шкірних проявів, іноді - зменшує тяжкість ураження внутрішніх органів. Застосовуються циклоспорин та фотоферез, проте їх ефективність при системній склеродермії вивчена недостатньо.
При порушенні моторики стравоходу та рефлюкс-езофагіті призначають омепразол та цизаприд, при синдромі Рейно – антагоністи кальцію (ніфедипін, нікардипін) та нітрогліцеринову мазь. Можуть бути ефективними й інші вазодилататори. Серцеву та дихальну недостатність лікують стандартними методами. Кортикостероїди при системній склеродермії неефективні, крім тих випадків, коли захворювання супроводжується важким артритом. Застосування інгібіторів АПФ дозволило значно збільшити тривалість життя хворих на системну склеродермію з ураженням нирок та злоякісною артеріальною гіпертонією.
При хворобі Рейно пацієнтам слід тримати уражені руки та/або ноги у теплі. Низькі дози аспірину запобігають появі крихітних кров'яних згустків у пальцях, особливо у пацієнтів з виразками. При тяжкій хворобі Рейно може знадобитися хірургічнаоперація, така як видалення нервів з пальців. При виразках на пальцях застосовуються сильні антибіотики. Пацієнтам із хворобою Рейно не рекомендується вживати кофеїн та палити.
Телеангіектазії, наприклад, на обличчі, можна лікувати за допомогою лазерної терапії. Вплив сонця має бути зведений до мінімуму, оскільки це може погіршити стан.
У 10% пацієнтів із CREST - склеродермією підвищено навантаження на кровоносні судини легень (легкова гіпертензія). Аномально підвищений артеріальний тиск крові лікується антагоністами кальцію, такими як ніфедипін. При серйознішій легеневій гіпертензії рекомендується безперервне внутрішньовенне вливання простацикліну.
В даний час активно досліджуються варіанти лікування склеродермії, як можливий варіант вивчається трансплантація стовбурових клітин.