Слабкі наркотичні аНАльгетики
Слабкі наркотичні анальгетики у комбінації з ненаркотичними препаратами становлять другий ступінь знеболювальної терапії. Слабкі наркотичні анальгетики щодо ефективності можна порівняти з морфіном у малих дозах. Це означає, що з фармакологічних позицій виділення другого ступеня не є виправданим. Однак у багатьох країнах значно легше застосовувати слабкі наркотичні препарати.
Кодеїн відомий як попередник морфіну. Його активність становить 1/10 частку активності морфіну. В організмі 10% людей не відбувається перетворення кодеїну на морфін. Діапазон дозування кодеїну становить 30-60 мг за 4 години. У Великій Британії зазвичай замість кодеїну застосовується дигідрокодеїн.
Трамадол
Трамадол - це альтернатива опіоїди, придатний до використання як на другому ступені, так і наприкінці третього. Його активність у порівнянні з таблетованими кодеїном та морфіном ще вивчається. В ін'єкційній формі його активність становить 1/10 частину активності морфіну. Він у 2 рази сильніший за кодеїн, тобто він у 5 разів менш активний, ніж морфін. Така відмінність пояснюється високою біологічною доступністю трамадолу прийому внутрішньо (до 70%).
Трамадол характеризується подвійним механізмом знеболювальної дії. З одного боку, препарат має властивості наркотику, з іншого – блокує повторне захоплення моноамінів у пресинаптичній щілині (подібно до трициклічних антидепресантів). Він не має антихолінергічних та антидепресивних властивостей. Подвійний аналгезуючий ефект є синергічним. Небажані властивості наркотичних препаратів у трамадолу виражені значно меншою мірою, ніж у кодеїну або морфіну.
Сильні наркотики
Ці препарати застосовуються в третьому ступені знеболювального лікування. Подібно до лікуваннядругого ступеня, одночасно з препаратами цієї групи можна призначати наркотичні засоби.
Морфін та інші наркотики є для того, щоб ними користуватися, а не для того, щоб їх тримати в резерві. Їх застосування має диктуватися лікувальною необхідністю, а чи не короткочасністю прогнозу.
У хворих, які відчувають біль при злоякісному захворюванні, морфін не викликає клінічно значущого пригнічення дихання. Це тим, що біль грає роль фізіологічного антагоніста щодо пригнічує дії морфіну на центральну нервову систему. Крім того, на відміну від післяопераційних хворих пацієнти, які страждають на біль при раку:
- Як правило, вже отримували слабкі наркотичні препарати і вже знайомі з наркотиками;
- приймають ліки внутрішньо, що передбачає більш повільну абсорбцію та повільне досягнення максимальної концентрації;
- Поступово збільшують дозу (прийом надмірно високої дози малоймовірний).
Відношення терапевтичної дози до летальної дози (терапевтичний індекс) для морфіну перевищує загальноприйняте значення. Пацієнти, які приймають потрійну дозу морфіну перед сном, мають невелику ймовірність померти вночі порівняно з іншими пацієнтами.
Морфін метаболізується переважно в морфін-3-глюкуронід і морфін-6-глюкуронід. Перший є неактивною формою, останній — потужніший анальгетик, ніж сам морфін. Обидва глюкуроніди накопичуються при нирковій недостатності. Це може призвести до пролонгованої дії морфіну, що небезпечно розвитком глибокого седативного стану з подальшим пригніченням дихання, якщо не буде знижена доза препарату та частота його введення.
Розвиток толерантності до морфіну не є нерозв'язною проблемою. Психічна залежність(звикання) не розвивається при правильному застосуванні препарату. Фізична залежність не виключає зниження дози морфіну при зменшенні у пацієнта больових відчуттів, що може статися, наприклад, внаслідок променевої терапії чи блокади нерва.
Прийом морфіну всередину
Пероральні форми морфіну є сильнодіючими препаратами вибору для усунення болю при раку. Морфін може прийматися внутрішньо у формі таблеток (по 10, 20 мг), у формі водних розчинів (наприклад, 2 мг на 1 мл розчину), у формі m/r таблеток (5, 10, 15, 30, 60, 100, 200) мг) або у формі суспензії.
Якщо пацієнт в анамнезі має вказівку на лікування слабкими наркотичними препаратами, доцільно розпочати прийом морфіну з 10 мг кожні 4 години (m/r таблетки 30 мг кожні 12 годин). Для ослаблених пацієнтів похилого віку при виборі вихідного дозування рекомендується виходити з призначення 5мг морфіну через 4 години, щоб уникнути початку сонливості та дезорієнтації.
При призначенні морфіну після прийому інших сильних наркотиків (бупренорфіну, леворфанолу, метадону) може виникнути необхідність значного збільшення дози морфіну.
У міру відновлення болю можна радити хворому приймати додаткову дозу морфіну "при необхідності" в інтервалах між встановленим годинником прийому. Слід збільшити дозу, якщо після 24-годинного знеболювання біль не зменшився на 90% (наприклад, 5 мг замінити на 10 мг, 10 – на 15, 20 – на 30 мг).
Для 2/3 хворих ніколи не потрібне призначення більше 30 мг морфіну через 4 години (m/r морфіну 100 мг через 12 годин). Для решти пацієнтів необхідне призначення до 200 мг морфіну через 4 години (або 600 m/r морфіну через 12 годин), а іноді й більше.