Спосіб хірургічного лікування пацієнтів із поєднаним атеросклеротичним ураженням сонних та
Винахід відноситься до медицини, зокрема серцево-судинної хірургії. Після розтину порожнини перикарда на висхідну аорту накладають два кисетні шви. Потім встановлюють інтродьюсер 6 Fr у висхідну аорту. Катетеризують ним компрометовану сонну артерію. Першим етапом операції виконують її ангіопластику зі стентуванням. Після виконання етапу стентування внутрішньої сонної артерії систему катетерів і видаляють інтродьюсер. У висхідну аорту встановлюють аортальну канюлю та підключають апарат штучного кровообігу. Другим етапом оперативного втручання виконують коронарне шунтування уражених коронарних артерій за умов штучного кровообігу. Спосіб дозволяє уникнути ускладнень, що зустрічаються при виділенні сонної артерії, не вдаватися до додаткових судинних доступів, знизити травматичність операції. 1 іл., 1 ін.
Винахід відноситься до серцево-судинної хірургії, рентгенендоваскулярної хірургії, а саме до хірургічних методів лікування у хворих із поєднаним атеросклеротичним ураженням сонних та коронарних артерій.
Відомі два принципові підходи щодо хірургічного лікування пацієнтів із поєднаним атеросклеротичним ураженням сонних та коронарних артерій. Це етапне хірургічне лікування, при якому спочатку виконується реваскуляризація одного судинного басейну через певний проміжок часу іншого. Наприклад, аорто-коронарне шунтування, потім каротидна ендартеректомія або навпаки. При одномоментному хірургічному лікуванні коронарне шунтування та каротидна ендартеректомія виконуються за одне хірургічне втручання. У великих медичнихУ центрах тактика хірургічного лікування будується на досвіді власних спостережень, часто рекомендації значно відрізняються (Dylewski M, Canver CC., 2002). Під час виконання етапного оперативного втручання виникає ризик розвитку ішемічного ушкодження нереваскуляризованого судинного басейну (Antunes РЕ, Anacleto G., 2002). Операція на сонних артеріях першим етапом супроводжується підвищеним ризиком ускладнень та летальності від інфаркту міокарда; первинне втручання на коронарних артеріях поєднується із підвищеним ризиком періопераційного інсульту. Одночасне втручання на обох судинних басейнах несе у собі важкооцінний ризик розвитку як інсульту, і інфаркту міокарда.
Мета винаходу - покращити результати хірургічного лікування у пацієнтів із поєднаним атеросклеротичним ураженням сонних та коронарних артерій при гібридних оперативних втручаннях.
Спосіб здійснюється наступним чином.
Пацієнтам з багатосудинним ураженням коронарного русла та критичним стенозом внутрішньої сонної артерії виконують серединну стернотомію, виділення лівої внутрішньої грудної артерії як кондуїт. Також для реваскуляризації коронарного русла виконують забір фрагмента великої підшкірної вени. Після розтину порожнини перикарда накладають два кисетні шви на висхідну аорту, де згодом буде встановлена аортальна канюля для штучного кровообігу. Через дану ділянку висхідної аорти встановлюють інтродьюсер 6 Fr (1), за допомогою якого катетеризують внутрішню компрометовану сонну артерію і виконують ангіографію. Через раніше встановлений в гирлі сонної артерії інтродьюсер 6 Fr по провіднику проводять пастку і встановлюють дистальніше місця стенозу на 5-6 см. Далі виконують предилатацію внутрішнього внутрішнього стенозу.сонної артерії балоном 3,5 4,0 мм. Наступним етапом в зону стенозу проводять стент потрібного діаметра, вибираючи стент не тільки діаметром загальної сонної артерії, але і діаметром дистальної частини внутрішньої сонної артерії. Розкриття стенту виконують і при залишковому стенозі понад 30% проводять його додаткову дилатацію балоном 4,5 і 5 мм. Виконують контрольну ангіографію. Після етапу стентування внутрішньої сонної артерії видаляють пастку з внутрішньої сонної артерії та інтродьюсер 6 Fr. Підключають апарат штучного кровообігу та виконують стандартне коронарне шунтування. У післяопераційному періоді протягом першої доби призначають низькомолекулярні гепарини (фраксипарин або клексан), потім переводять пацієнта на дезагреганти (плавікс і аспірин).
Дані інструментального обстеження. Коронарографія: кальциноз передньої низхідної артерії у проксимальній та середній третинах та діагональній артерії зі стенозуванням до 50%. Оклюзія огинаючої артерії у проксимальній третині. Стеноз правої коронарної артерії у проксимальній третині 70%.
Ехокардіографія: Лівий шлуночок КДО: 112 мл. УО: 75 мл. ФВ: 67% МЖП: 1,4 см без особливостей. Аорта: 3,7 см. Порожнини серця не збільшені. Незначна гіпертрофія міжшлуночкової перегородки. Сегментарних порушень скоротливості міокарда лівого шлуночка не виявлено.
Рентгенографія органів грудної клітки: легені в обсязі не змінені, пневматизація їх не порушена, осередкові та інфільтративні тіні у них не визначаються. Плевральні синуси вільні. Серце у розмірах не збільшено, СЛК 48%.
На підставі вищевказаних даних пацієнту виставили діагноз: мультифокальний атеросклероз, ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги II функціональний клас (ФК). Хронічна серцева недостатність І ст.III ФК (за нью-йорською класифікацією). Атеросклероз брахіоцефальних артерій, стеноз правої загальної сонної артерії 60% і внутрішньої лівої сонної артерії 70%, гемодинамічно значущий. Резидуальні явища ОНМК за ішемічним типом, повторним за геморагічним типом у 2006 р. у вигляді елементів акустико-мнестичної афазії, правобічної гомонімної геміанопсії, правобічної пірамідної недостатності. Синдром вестибулярної дисфункції. ХНМК IV ст. за А.В.Покровським.
При операції виконано серединну стернотомію, виділено ліву внутрішню грудну артерію. Розкритий перикард, краї його коагульовані, взяті на тримки. Через ділянку передньої поверхні висхідної аорти, де в подальшому встановлювалася аортальна канюля для штучного кровообігу, встановлювався інтродьюсер 6 Fr, за допомогою якого катетеризувалася ліва внутрішня сонна артерія і виконувалася ангіографія. За даними ангіографії, є стеноз біфуркації загальної сонної артерії, що триває у внутрішню сонну артерію 75%. Проводилася пастка Filter Wire EZ на провіднику 0,014 дистальніше за місце стенозу на 5-6 см. Далі виконувалася предилатація стенозу внутрішньої сонної артерії балоном 3,5×4,0 мм. За провідником заведений стент Cordis PRECISE 8×40 мм, виконана імплантація стенту у внутрішню сонну артерію із задовільним ангіографічним результатом при контрольній ангіографії. При ревізії коронарних артерій пальпуються атеросклеротичні зміни протягом передньої низхідної артерії, під час правої коронарної артерії і артерії тупого краю. Накладені кисетні шви на аорту та праве передсердя. Видалений інтродьюсер з аорти. Канюльовані аорта та праве передсердя. Встановлено дренаж лівого шлуночка в корінь аорти. Розпочато штучний кровообіг. Виконано оклюзію аорти.Кардіоплегія антеградна в корінь аорти. Розкрито просвіт середньої третини правої коронарної артерії. Просвіт артерії проходимо у дистальному напрямі. Сформовано дистальний анастомоз з аутовенозним трансплантатом за типом кінець у бік. Розкрито просвіт середньої третини артерії тупого краю. Артерія прохідна у дистальному напрямі. Сформовано дистальний анастомоз з аутовенозним трансплантатом за типом кінець у бік. Розкрито просвіт середньої третини передньої низхідної артерії, артерія прохідна у дистальному напрямі. Сформовано дистальний анастомоз з аутоартеріальним трансплантатом (ліва внутрішня грудна артерія) за типом кінець у бік. Профілактика повітряної емболії, спроможності анастомозів. Видалено дренаж лівого шлуночка. Припинено оклюзію аорти. Відновлення серцевої діяльності після одноразової дефібриляції. Виконано часткове бічне відтискання аорти. На передню стінку аорти накладено проксимальні анастомози із ізольованими шунтами від правої коронарної артерії, артерії тупого краю. Припинено штучний кровообіг. Послідовно деканюльовано праве передсердя, аорту. Встановлені дренажі в ліву плевральну порожнину, порожнину перикарда і переднє середостіння. Імплантовано тимчасові епікардіальні електроди до правого шлуночка. Виконано контроль гемостазу та відсутності сторонніх тіл. Виконано пошарове ушивання операційної рани. Асептична пов'язка. Час штучного кровообігу – 70 хвилин. Час оклюзії аорти 41 хвилина.
Застосування запропонованого способу показало, що за даною технологією можна одномоментно виконати реваскуляризацію на двох судинних басейнах без необхідності доступу до сонної артерії. Відсутні ускладнення, які можуть зустрітись при виділенні сонних артерій. Немає необхідності у додаткових судиннихдоступах (стегнова артерія, променева артерія) щодо стентування сонних артерій. Гібридні оперативні втручання на артеріях різних судинних басейнів не потребують повторних планових операцій та госпіталізацій, психологічно легше переносяться хворими та є економічно вигіднішими, оскільки дозволяють провести лікування за одну госпіталізацію, не подовжуючи при цьому термін перебування у стаціонарі.
1. Antunes РЕ, Anacleto G, Oliveira JM, Eugeno L, Antunes MJ. Staged carotid and coronary surgery for concomitant carotid and coronary artery disease // Eur. J Cardiothorac. Surg. – 2002. – N.21. - P.181-186.
2. Dylewski M., Canver C.C., Chanda J., Darling R.C., Shah D.M. Коронарна artery bypass поєднується з bilateral carotid endarterectomy // Ann. Thorac. Surg. – 2001. – N.71. - P.777-781
формула винаходу
Способ хирургического лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий, включающий выполнение хирургического вмешательства на двух сосудистых бассейнах, отличающийся тем, что хирургическое вмешательство на двух сосудистых бассейнах выполняют одновременно двумя этапами с проведением катетерных манипуляций через восходящую аорту, при этом после вскрытия полости перикарда на висхідну аорту накладають два кисетні шви і встановлюють інтродьюсер 6 Fr у висхідну аорту, катетеризують ним компрометовану сонну артерію і першим етапом операції виконують її ангіопластику зі стентуванням; після виконання етапу стентування внутрішньої сонної артерії систему катетерів та інтродьюсер видаляють, у висхідну аорту встановлюють аортальну канюлю та підключають апарат штучного кровообігу, після чого другим етапом оперативного втручання виконують коронарне шунтуванняуражених коронарних артерій за умов штучного кровообігу без виконання стегнового доступу.