Спосіб хірургічного лікування протяжного звуження сечоводу, що захоплює його прилоханний
Винахід відноситься до галузі медицини, а саме урології. Виконують люмботомію. Рубцово-змінений сечовод відсікають від балії і резецирують. Рану в ділянці нирок залишають відкритою. З лапаротомного доступу формують трансплантат на брижі з сегмента тонкої кишки довжиною 20-25 см. Сформований трансплантат мають ізоперистальтично, анастомозують його дистальний кінець з сечовим міхуром. Лапаротомну рану вшивають. Проксимальний кінець трансплантату через люмботомічну рану анастомозують з балією. Люмботомічну рану вшивають. Спосіб дозволяє створити функціонально надійний і доступний для адекватного дренування верхніх сечових шляхів лоханочно-кишковий анастомоз. 4 іл., 1 ін.
Винахід відноситься до галузі медицини, а саме урології, і може використовуватися для хірургічного лікування протяжного звуження сечоводу, що захоплює його прилоханний відділ з вираженим рубцево-спайковим процесом в області балії та ниркових судин.
Протяжні стриктури сечоводу, що поширюються на його обидва відділи або тотальне ураження цього органу, часто не дозволяють відновити пасаж сечі з використанням незмінених відділів сечовивідних шляхів. Численні спроби застосування трансплантатів різних тканин органічної і неорганічної природи виявилися безуспішними. Насправді себе виправдали лише аутооргани, яким властиві перистальтичні скорочення, тобто ізольовані сегменти тонкої чи товстої кишки [1-3]. Найбільшого поширення у світовій практиці набула операція заміщення сечоводу ділянкою клубовоїкишки - ілеоуретеропластика, під час виконання якої виробляється серединна лапаротомія. Однак при даному хірургічному доступі у хворих з вираженим заочеревинним рубцевим процесом із залученням прилоханочного відділу сечоводу та балії достатня мобілізація їх, необхідна для створення лоханочно-або сечоводо-кишкового анастомозу утруднена, а часом неможлива.
Як прототип за найближчою технічною сутністю нами обраний спосіб лікування протяжного звуження сечоводу - ілеоуретеропластика, який також використовується при стриктурах, що захоплюють його прилоханний відділ з вираженим рубцово-спайковим процесом в області балії і ниркових судин [4, 5]. Спосіб полягає в заміщенні протяжного дефекту сечоводу за допомогою сегмента тонкої кишки. Як хірургічний доступ використовується серединна лапаротомія.
Техника операции: выполняют лапаротомию, мобилизуют почку и лоханку, резецируют рубцово-измененный мочеточник и, отступя от илеоцекального угла 25-30 см, формируют трансплантат на брыжейке из сегмента тонкой кишки длиной 20-25 см. Проходимость тонкокишечной трубки восстанавливают анастомозом «конец в конец ». Сформований трансплантат мають ізоперистальтично і виконують анастомоз між дистальним його кінцем і сечовим міхуром, а також між його проксимальним кінцем і балією. Лапаротомну рану пошарово ушивають.
Недоліками способу прототипу є:
1. У хворих із вираженим заочеревинним рубцевим процесом із залученням балії та верхньої третини сечоводу серединна лапаротомія не дозволяє зробити їх достатню мобілізацію, оцінити стан та виконати функціонально надійний лоханочно-кишковий анастомоз. Анастомоз, що створюється в таких умовах, не є функціонально надійним і доступним.для адекватного дренування ВМП стентом чи інтубатором.
2. Розвиток неспроможності або стенозу лоханочно-кишкового анастомозу може призвести до таких ускладнень, як сечовий затік, заочеревинна флегмона, перитоніт, а також формування гідронефротичної трансформації, що веде до зниження функції нирки та її подальшої втрати.
Завданням винаходу є зниження ризику таких ускладнень, як сечовий затік, заочеревинна флегмона, перитоніт, що є наслідком неспроможності лоханочно-кишкового анастомозу, а також зниження ризику розвитку його стенозу та формування гідронефротичної трансформації, що веде до зниження функції нирки та її подальшої втрати.
Технічним результатом винаходу є підвищення ефективності виділення та мобілізації рубцово-зміненої балії та верхньої третини сечоводу, що дозволить створити функціонально надійний і доступний для адекватного дренування верхніх сечових шляхів лоханочно-кишковий анастомоз.
Поставлений технічний результат досягається тим, що при хірургічному лікуванні тривалого звуження сечоводу, що захоплює його прилоханний відділ з вираженим рубцово-спайковим процесом в області балії і ниркових судин спочатку виконують люмботомію, при цьому мобілізують нирку і прилоханочний відділ сечоводу, відсікають від балії, рану в ділянці нирок залишають відкритою. Потім виконують нижньосерединну лапаротомію. Відступивши від ілеоцекального кута 25-30 см, формують трансплантат на брижі з сегмента тонкої кишки довжиною 20-25 см. Прохідність тонкокишкової трубки відновлюють анастомозом «кінець у кінець». Сформований трансплантат мають ізоперистальтично, виконують анастомоз між дистальним його кінцем і сечовим міхуром.Проксимальний кінець сформованого трансплантата проводять через вікно в брижі товстої кишки в люмботомічну рану для виконання анастомозу з балією. Лапаротомну рану пошарово ушивають. Виконують анастомоз балії з проксимальним кінцем сформованого трансплантату. Люмботомічну рану пошарово вшивають.
Спосіб здійснюється наступним чином.
До виконання лапаротомії виконують люмботомію у положенні хворого на здоровому боці, при цьому очеревину відводять медіально, мобілізують нирку та прилоханний відділ сечоводу, виділяють балію. Рубцово-змінений сечовод відсікають від балії. Рану в ділянці нирок залишають відкритою. Далі хворого перекладають на спину і виконують нижньосерединну лапаротомію. Відступивши від ілеоцекального кута 25-30 см, формують трансплантат на брижі з сегмента тонкої кишки довжиною 20-25 см. Прохідність тонкокишкової трубки відновлюють анастомозом «кінець у кінець». Сформований трансплантат мають ізоперистальтично, виконують анастомоз між дистальним його кінцем і сечовим міхуром. Проксимальний кінець трансплантата проводять через вікно в брижі товстої кишки в люмботомічну рану для виконання анастомозу з балією. Лапаротомну рану пошарово ушивають. Хворого перекладають на здоровий бік, у нирку встановлюють нефростомічний дренаж та інтубатор. На інтубаторі виконують анастомоз балії з проксимальним кінцем сформованого трансплантата. Інтубатор та нефростому виводять через контрапертуру. Встановлюють заочеревинний дренаж. Люмботомічну рану пошарово вшивають. Сечовий міхур дренують катетером Фолея.
Відмінними суттєвими ознаками заявляється способу є:
- до виконання лапаротомії додатково виконують люмботомію, при цьому мобілізують прилоханний відділсечоводу, рубцово-змінений сечовод відсікають від балії, рану в ділянці нирок залишають відкритою і потім проксимальний кінець трансплантата проводять через вікно в брижі товстої кишки в люмботомічну рану для виконання анастомозу з балією, люмботомічну рану шаром;
- лапаротомію виконують нижньосерединною.
Причинно-наслідковий зв'язок між суттєвими відмітними ознаками і результатом, що досягається:
Додаткове виконання люмботомії у хворих з вираженим рубцово-спайковим процесом в області балії та ниркових судин з анатомо-топографічної точки зору надає хірургу більшу свободу дій, що дає можливість з більшою ефективністю виділити та мобілізувати рубцово-змінену балію і верхню третину сечоводу. змінених тканин заочеревинного простору, що, у свою чергу, дозволяє створити функціонально надійний і доступний для адекватного дренування верхніх сечових шляхів (ВМП) стентом або інтубатором лоханочно-кишковий анастомоз, що запобігає розвитку його стенозу та формування гідронефротичної трансформації, що веде до втрати функції.
Застосування другого хірургічного доступу, тобто люмботомії, дозволяє також відмовитися від виконання тотальної лапаротомії, обмежившись нижньосерединним розрізом.
Наводимо приклад із клінічної практики.
Приклад 1. І/б №11693. Хвора А. 50 років.
При об'єктивному дослідженні стан пацієнтки задовільний. Під час обстеження у відділенні у лабораторних показниках відхилень не виявлено. За даними ультрасонографії визначається різке розширення порожнинної системи лівої нирки (Фіг.1), коралоподібний камінь правої нирки (Фіг.2), що повністю виконує чашково-лоханковий апарат. На оглядовійрентгенограма сечовивідних шляхів візуалізується тінь коралоподібного каменю в проекції правої нирки (Фіг.3). На антеградній пієлоуретерограмі зліва контраст туго заповнює балію, не проходячи далі пієлоуретерального сегмента (Фіг.4). Враховуючи протяжність стриктури, а також зацікавленість пієлоуретерального сегмента і верхньої третини сечоводу, вирішено зробити ілеоуретеропластику з двох доступів за способом, що заявляється.
Заявляється спосіб, порівняно з прототипом, дозволяє з більшою ефективністю виділити і мобілізувати рубцово-змінену балію і верхню третину сечоводу у хворих з вираженим рубцово-спайковим процесом в області балії та ниркових судин, що дозволяє створити функціонально надійний і доступний для адекватного дренування верхніх сечових шляхів лоханочно-кишковий анастомоз, що, у свою чергу, знизить ризик таких ускладнень, як сечовий затік, заочеревинна флегмона, перитоніт, що є наслідком неспроможності лоханочно-кишкового анастомозу, а також знизить ризик розвитку його стенозу та формування гідронефротичної трансформації нирки та її подальшої втрати.
Спосіб розроблено на кафедрі урології Північно-Західного державного медичного університету ім. І.І. Мечникова та пройшов клінічну апробацію у 3 хворих з позитивним результатом.
1. Комяков Б.К., Гулієв Б.Г. Хірургія протяжних звужень сечоводів. СПб.: Діалект, 2005.
2. Комяков Б.К., Гулієв Б.Г., Новіков А.І. та співавт. Інтестинальна пластика сечоводів. // Урологія, 2005. - №2 - С.24-28.
3. Verduyckt F., Heesakkers J., Debruyne F. Long-term результати ileal substitution. // Eur. Urol. – 2002. – Vol.40. - P.102.
4. Hamawy KJ, Zinman LN, Libertino J.A. Використовуючи bowel for ureteralreplacement for complex ureteral reconstruction: long-term result. // J. Urol. – 2006. – Vol.175. - Suppl.1. – P.179-183.
5. Boxer RJ, Fritzsche P., Skinner DG, Kaufmann JJ, Belt E., Smith RB, Goodwin W.E. Переміщення з ureter по малому шлунку: клінічне застосування і результати ileal ureter в 89 пацієнтів. //J. Urol. – 1979. – Vol.121. - P.728.
формула винаходу
Спосіб хірургічного лікування протяжного звуження сечоводу, що захоплює його прилоханочний відділ з вираженим рубцово-спайковим процесом в області балії і ниркових судин, що полягає в тому, що виконують люмботомію, для мобілізації прилоханочного відділу сечоводу, рубцово-змінений сечовод поперекової області залишають відкритою; виконують нижньосерединну лапаротомію, відступаючи від ілеоцекального кута 25-30 см, формують трансплантат на брижі з сегмента тонкої кишки довжиною 20-25 см, відновлюють прохідність тонкокишкової трубки анастомозом «кінець у кінець», сформований його кінцем і сечовим міхуром, лапаротомну рану пошарово ушивають, проксимальний кінець трансплантата проводять через вікно в брижі товстої кишки в люмботомічну рану, виконують анастомоз проксимального кінця трансплантату з балією, люмботомічну рану пошарово вшивають.