Спосіб лікування епітеліального копчикового ходу
Власники патенту UA 2277865:
Винахід відноситься до медицини, а саме до колопроктології. Сікають радикально епітеліальний копчиковий хід. Закривають рановий дефект зустрічними переміщеними клаптями, які викроюють шляхом нанесення додаткових розрізів шкіри підшкірної клітковини на всю товщу під кутом 60° до країв основного раневого дефекту. При цьому з кожного краю рани викроюють по 2 трикутні клапті, довжина однієї зі сторін яких близька до половини довжини ранового дефекту. Переміщують клапті по черзі з кожного боку на рановий дефект, фіксуючи їх до дна рани за нижній край підшкірної клітковини і зшиваючи з краями рани між собою. Спосіб дозволяє спростити планування і викроювання шкірно-жирових клаптів при збереженні повноцінного кровопостачання тканин, що переміщуються, дозволяє виключити втручання на сідничній ділянці і усунути несприятливі анатомічні особливості крижово-куприкової області за відсутності її асиметричної деформації. 2 іл.
Винахід відноситься до хірургії та може бути використане в колопроктології.
Епітеліальний копчиковий хід (ЕКХ) - одне з найпоширеніших проктологічних захворювань, причому характерна найбільша захворюваність серед молодих працездатних людей віком від 18 до 40 років. Навіть при радикальних операціях для цієї патології характерні часті рецидиви, що сягають 30%, іноді багаторазові оперативні втручання, відносно велика кількість післяопераційних гнійно-запальних ускладнень, що досягають 25%, і нерідко тривале загоєння післяопераційних ран.
Незважаючи на безліч способів лікування ЕКХ, поки що немає загальноприйнятого, схваленого всіма хірургами. Радикальне оперативне лікування передбачає висічення копчикового ходу з прилеглими до ньоготканинами та зовнішніми свищевими отворами. Основні розбіжності у своїй виникають у виборі способу завершення операції. У нашій країні найбільш поширений спосіб лікування ЕКХ, що включає радикальне його висічення та закриття ранового дефекту (Дульцев Ю.В., Рівкін В.Л. Епітеліальний куприковий хід. - М.: Медицина, 1988. - С.83-86). У цьому способі закриття ранового дефекту здійснюють підшивання країв рани до її дна з залишенням вузької відкритої ранової смужки по середній лінії для відтоку ранового вмісту. Незважаючи на відомі переваги, цей спосіб має, на наш погляд, суттєві недоліки:
- Тривале загоєння рани, небезпека її раннього інфікування внаслідок часткової відкритості;
- Низька якість рубця за рахунок фіксації країв клаптів до дна рани. Крім косметичних недоліків, такий рубець, як правило, грубий, місцями витончений, фіксований до крижової фасції або навіть до окістя крижів при глибокому розташуванні ЕКХ, знаходиться в самому неоптимальному розташуванні з точки зору напряму силових ліній напруги;
- Зберігається ймовірність рецидиву захворювання у зв'язку з наступними обставинами:
1) нерадикальність видалення копчикового ходу, пов'язана з обмеженням розмірів січеної шкіри над розгалуженнями копчикового ходу, обумовленим ймовірністю дефіциту шкіри для закриття ранового дефекту простим зведенням країв рани швами;
2) збереження несприятливих анатомічних умов та особливостей крижово-копчиковой області: висоти стояння сідниць, глибини межягодичной складки і збільшення її у лінійному розмірі, т.к. при цьому способі вона ніби продовжується догори;
3) ймовірність збереження залишкових порожнин під шкірними клаптями з їх подальшим інфікуванням внаслідок частковоївідкритості рани та ймовірність більш раннього загоєння шкірних покривів над залишковими порожнинами на кшталт шкірних містків. Іноді можливе утворення тривалої рани, що тривалий час не загоюється, за типом трофічної виразки в області рубця з порушеною мікроциркуляцією тканин.
Частково усуває ці недоліки і найбільш близьким аналогом є спосіб хірургічного лікування ЕКХ, що включає його радикальне висічення і закриття ранового дефекту за допомогою шкірно-жирової пластики (Воробей А.В., Римжа М.І., Денисенко В.Л., Сушков С.). А. Оптимізація лікування епітеліальних копчикових ходів, ускладнених абсцесом // Проблеми колопроктології – Вип.18, 2002. – С.48-51 – прототип). У цьому способі використовують ромбоподібну шкірно-жирову пластику: після широкого ромбовидного висічення копчикового ходу з розгалуженнями і порожнинами для закриття ранового дефекту в крижово-копчиковой області використовують один шкірно-підшкірний клапоть, що викроюється в сідничній області з переміщенням його на дефект. При цьому досягають зменшення ймовірності рецидиву захворювання за рахунок підвищення радикальності видалення копчикового ходу з його розгалуженнями та часткового усунення несприятливих анатомічних особливостей крижово-копчикової області. Використання повношарового шкірно-жирового клаптя забезпечує повноцінний покрив, стійкий до фізичних впливів та навантажень.
Однак цей спосіб має певні вади. Основний недолік полягає в тому, що закриття дефекту виробляють одним шкірно-жировим клаптем, який повинен мати досить великі розміри, що перевищують розміри ранового дефекту після висічення копчикового ходу. При висіченні відгалужень копчикового ходу, що йдуть латерально від його основного розташування, неминуче виникає необхідність додаткового видалення разом з нимишкірних покривів, що ще більше може збільшити дефіцит тканин, що заміщуються. Велика величина клаптя (не менше величини ранового дефекту) визначає складність його планування та викроювання для збереження повноцінного кровопостачання по всій його площі. Формування такого клаптя вимагає втручання в сусідній сідничній області, що в умовах інфікування тканин, що оточують копчиковий хід, підвищує ризик великих запальних ускладнень на місці забору клаптя. Переміщення клаптя великих розмірів ускладнює його фіксацію до тканин, що підлягають, при цьому виникає необхідність дренування підлоскутного простору, яке ускладнює післяопераційне ведення ран і подовжує терміни загоєння. У каудальній частині ранового дефекту утруднено виправлення несприятливих анатомічних особливостей крижово-куприкової області, що зберігає ризик рецидиву. У зв'язку з викроюванням клаптя з одного краю рани та однієї сідничної області виникає асиметрична деформація цих областей. З іншого боку, враховуючи просторову складність поверхні цих областей, виникають труднощі моделювання межягодичной складки. Все це також знижує косметичний ефект операції.
Завдання винаходу - поліпшення безпосередніх та віддалених функціональних та косметичних результатів хірургічного лікування епітеліального куприкового ходу при зниженні ймовірності його рецидиву, зниження післяопераційних ускладнень.
Технічний результат - спрощення планування та викроювання шкірно-жирових клаптів при збереженні повноцінного кровопостачання тканин, що переміщуються; виключення втручання у сідничній області; зниження травматичності операції; виключення дренування підлоскутного простору; повне усунення несприятливих анатомічних особливостей крижово-кіпцевої областіза відсутності її асиметричної деформації.
Використання для закриття рани двох пар зустрічних трикутних клаптів (на кшталт пластики Лімбергом), довжина сторін яких близька до половини довжини ранового дефекту, спрощує їх планування і викроювання без виходу за межі внутрішньої частини сідничних областей. Розташування клаптів з обох сторін ранового дефекту, їх форма та розміри забезпечують при почерговому їх переміщенні адекватне закриття дефекту без натягу тканин із збереженням повноцінного кровопостачання по всій їх площі та, отже, забезпечують оптимальні умови загоєння рани. При меншій кількості клаптів виникає необхідність збільшення їх розмірів, що вимагатиме їх викроювання та мобілізації за межами внутрішньої частини сідничних областей. Більша кількість клаптів ускладнює спосіб.
У зв'язку з використанням переміщуваних клаптів, що викроюються з обох країв рани, не відбувається асиметричної деформації крижово-копчикової області, що разом з розташуванням ран у напрямку, близькому до оптимального, створює хороший косметичний результат операції. У цьому відбувається адекватне виправлення несприятливих анатомічних особливостей крижово-копчиковой області, саме: " сплощення " стояння сідниць із зменшенням висоти (глибини) межягодичной складки, зменшення кута межягодичного заглиблення і довжини межягодичной складки, тобто. усуваються анатомічні причини виникнення рецидиву захворювання. У той же час при такому способі пластики зберігається загальна будова складної поверхні крижово-копчикової та сідничних областей. Завдяки тому, що тканини, що переміщуються, беруться безпосередньо з кола рани і сам рановий дефект розбивається декількома клаптями як би на сегменти, зменшується ризик великих нагноєнь навіть призастосуванні способу в умовах інфікованих тканин при нагноився копчиковому ході. Фіксація клаптів, що переміщаються, до дна рани дає їх швидке і неускладнене приживлення до тканин, що підлягають, не потребує активного підлоскутного дренування. В результаті здійснення способу над рановим дефектом створюється повноцінний покрив, стійкий до фізичних впливів та навантажень.
На фіг.1 і 2 зображена схема викроювання і переміщення шкірно-жирових клаптів А, В, З і D.
Спосіб здійснюють наступним чином. Перший етап операції - радикальне і ретельне висічення копчикового ходу з усіма його розгалуженнями, зовнішніх свищевих отворів і шкіри, тканин, що прилягають до свищевих ходів, інфільтратів і порожнин. Висічення здійснюють у вигляді єдиного блоку до крижової фасції. Розріз йде від шкіри до крижової фасції практично перпендикулярно. Планування та викроювання шкірно-жирових клаптів проводять додатковими розрізами шкіри та підшкірної клітковини на всю її товщу під кутом до країв основного раневого дефекту, близькому до 60°. Відомо, що цей кут забезпечує адекватне кровопостачання клаптів за хорошого ступеня їхньої рухливості. Одну зі сторін трикутного клаптя, що викроюється, утворює край дефекту, що виник після видалення копчикового ходу, іншу сторону становить край додаткового розрізу. Сторони клаптів, що викроюються, приблизно рівні. Зазвичай довжина ранового дефекту дорівнює 10-12 см, тому додатковий розріз (одна із сторін клаптя) становить не більше 5-6 см і не виходить за межі зовнішньої половини сідничних областей, тобто. обміном двох зустрічних клаптів можливе закриття до 5-6 см основної рани за її довжиною, а обміном чотирьох клаптів - до 10-12 см ранового дефекту. У разі поширення відгалужень копчикового ходузначно більш латерально від межягодичной складки в запропонованому способі існує можливість їх висічення з розрізів, які виробляються для викроювання клаптів. Мобілізацію клаптів проводять відшаровуванням їх від тканин, що підлягають над крижової та сідничної фасції. Товщина їх при цьому має бути максимальною, містити всю підшкірну жирову клітковину.
Після гемостазу закриття ранового дефекту починають із каудально розташованого кута рани. Для цього клапоть А переміщують на рановий дефект (див. схему), фіксують його за нижній край жирової клітковини до крижової фасції окремими швами, після чого один бік його зшивають з каудальним краєм рани. Потім на рановий дефект переміщують клапоть В, фіксуючи його до крижової фасції і зшиваючи одну його сторону з другою стороною трикутного клаптя А. Переміщення, фіксацію та зшивання наступних клаптів С і D проводять аналогічно.
Спосіб забезпечує закриття крижово-копчикової області повношаровими клаптями, стійкими до навантаження, вирівнювання межягодичной складки зі зниженням рівня стояння сідниць, зменшення довжини межягодичной складки зі збереженням загальних естетичних особливостей поверхні тіла, покращує косметичний результат операції.
Проведено висічення рецидивного копчикового ходу з розгалуженнями та інфільтратом із закриттям ранового дефекту переміщеними трикутними шкірно-жировими клаптями за заявляється способу. Загоєння рани первинним натягом. Шви знято на 9 день. При оцінці анатомічних взаємовідносин відзначено виправлення несприятливих особливостей крижово-копчикової області: зменшення висоти (глибини) межягодичной складки над колишнім проксимальним первинним отвором копчикового ходу до 2 см, зменшення довжини міжягодичного складки до 9 см, кут межягодичногостановив 45°. При огляді хворий через 6 місяців і через 1 рік даних за рецидив захворювання немає. Жодних скарг хвора не пред'являє. Рубець із задовільними косметичними якостями, рухливий, м'який, безболісний з товщиною шкірно-жирової складки над крижом 2 см.
Таким чином, заявляється спосіб покращує безпосередні та віддалені функціональні та косметичні результати хірургічного лікування епітеліального копчикового ходу при зниженні ймовірності його рецидиву та післяопераційних ускладнень.
Спосіб хірургічного лікування епітеліального копчикового ходу, що включає радикальне його висічення і закриття ранового дефекту за допомогою шкірно-жирової пластики, який відрізняється тим, що рановий дефект закривають зустрічними переміщеними клаптями, викроювання яких виробляють додатковими розрізами шкіри і підшкірної клітковини на всю шкіру. краях основного раневого дефекту, при цьому з кожного краю рани викроюють по 2 трикутні клапті, довжина однієї зі сторін яких близька до половини довжини ранового дефекту, клапті по черзі з кожного боку переміщують на рановий дефект, фіксуючи їх до дна рани за нижній край підшкірної клітковини зшиваючи з краями рани між собою.