Спосіб лікування хронічного панкреатиту
Власники патенту UA 2449795:
Винахід відноситься до медицини та призначене для лікування хронічного панкреатиту. Проводять суперселективну надстегнову катетеризацію гілок черевного стовбура, гастродуоденальної або селезінкової артерій по Сельдінгер. Виконують безперервну фракційну інфузію лікарської суміші. По черзі через 6:00 вводять р-р №1 і №2. Добовий об'єм 1,0 л. Розчин №1 містить 500 мл 0,25% розчину новокаїну 5-2,5 мг суспензії гідрокортизону, 60000 ОД контрикалу (апротиніна) і 10000 ОД гепарину. Розчин №2 в 500 мл містить розчин Рінгера і 10000 ОД гепарину. Тривалість безперервної фракційної інфузії 4-6 діб. Спосіб дозволяє підвищити ефективність медикаментозного лікування хронічного панкреатиту шляхом інтенсивного місцевого лікарського впливу. 1 ін., 5 іл.
Винахід відноситься до медицини, а саме до способів рентгенендоваскулярного лікування запальних захворювань і може бути використане для лікування хронічного панкреатиту.
Хронічний панкреатит (ХП), невиліковне запально-деструктивне захворювання підшлункової залози різної етіології та патогенезу, в основі якого лежить первинне або вторинне, рецидивне або склерозуюче хронічне запалення її сполучнотканинної строми. Патогенетичним механізмом рецидивуючого та безперервного розвитку захворювання є взаємозв'язок та взаємоактивація 3 процесів:
а) запально-склеротична обтурація та деструкція дренажних структур паренхіми залози,
б) внутрішньопротокова гіпертензія, самоактивація ферментів, аутоліз тканин, рецидивуючий некроз паренхіми
в) вторинне аутоімунне запалення
(Акжигітов Г.М. Панкреатит / Г.Н.Акжигітов, А.А.Гребенев, Ю.А.Нестеренко та ін. / Панкреатит. БМЕ.Т.18. Видання ІІІ. М: Радянська енциклопедія, 1982. С.750-791.
Мінушкін О.М. Хронічний панкреатит: деякі аспекти патогенезу, діагностики та лікування / О. Н. Мінушкін // Consilium-Medicum. Т.4 (№1), 2002. Додаток: «Хвороби підшлункової залози». Кучерявий Ю.А. Позапанкреатичні зміни при аутоімунному панкреатиті / Ю.А.Кучерявий // Гастроентерологія. – Т.9 (№1), 2007.)
Для лікування хронічного панкреатиту використовуються загальні консервативні та місцеві ендоскопічні та оперативні методи.
Автори пропонують спосіб лікування ХП шляхом суперселективної рентгенендоваскулярної катетеризації гілок черевного стовбура (гастродуоденальної, селезінкової артерій) та тривалої інфузії лікарської суміші, що включає суспензований гідрокортизон та контрикал (апротинін), а також гепарин та нової.
Технічним результатом заявляється способу є підвищення ефективності лікування ХП за рахунок використання патогенетично найбільш націлених ліків (гідрокортизону і контрикалу), зниження їх негативного загального впливу на організм застосуванням мінімальних добових доз, посилення місцевої дії лікарської суміші на підшлункову залозу шляхом катетеризації гілок, що живлять її гілок їх лікарської (тимчасової) мікроемболії кристалами гідрокортизону.
Технічний результат досягається тим, що виробляють суперселективну надстегнову катетеризацію однієї з гілок черевного стовбура, гастродуоденальної або селезінкової артерії, залежно від локалізації найбільш ураженого сегмента підшлункової залози і протягом 4-6 діб виконують безперервну, фракцій л, шляхом почергового, протягом 6 годин, вливання розчину №1, що містить 500 мл 0,25% розчинуновокаїну 5-2,5 мг гідрокортизону, 60000 ОД контрикалу (апротиніна) і 10000 ОД гепарину, і розчину №2, що містить 500 мл розчину Рінгера 10000 ОД гепарину.
Пропонований спосіб проілюстрований фігурами 1-5.
Фіг.1 У мазку крові, змішаної із суспензією гідрокортизону, зіставлені розміри еритроцитів та кристалів гідрокортизону, що визначають механізм тимчасової лікарської мікроемболії.
Фіг.2 (А та Б) Наведено дані одного з методів візуалізації та контролю лікування запально-деструктивних змін підшлункової залози - мультиспіральної комп'ютерної томографії.
Фіг.3 (А і Б) Суперселективну артеріографію гастродуоденальної артерії, як і контрастування селезінкової артерії, виконують відразу після катетеризації (А) і перед видаленням катетера в кінці інфузії (Б), для контролю техніки втручання та його наслідків.
Фіг.4 (А, Б, В, Г) Реоартеріогастрографія відображає артеріальний кровотік у басейні гастродуоденальної артерії (права шлунково-сальникова артерія). Її реєстрація перед інфузією, її перебігом і після закінчення дозволяє контролювати динаміку локального кровопостачання в зоні інфузії в процесі лікування.
Фіг.5 (А, Б) Імунографічне дослідження інтенсивності загальної та місцевої запальної реакції, а також активності гуморальної та клітинних реакцій імунітету до та в різні терміни після артеріальної інфузії, що контролює провідний патогенетичний механізм ХП.
Спосіб здійснюють наступним чином:
У рентгенопераційній під місцевою анестезією виробляють надстегнову катетеризацію гастродуоденальної або селезінкової гілок черевного стовбура відповідно до основного вогнища запально-склеротичного ураження залози. Використовують катетер ангіографічний калібром 3F або 4F.Виконують вихідну ангіографію органної артеріальної гілки. Катетер фіксують до шкіри стегна, заповнюють розчином гепарину та його канюлю закривають пробкою.
У палаті інтенсивної терапії до катетеру підключають інфузомат і протягом 4-6 діб проводять тривалу внутрішньоартеріальну органну інфузію розчинів №1 – 0,5 л та розчину №2 – 0,5 л по черзі по 6 годин.
Після закінчення інфузії в рентгенкабінеті проводять заключну контрольну органну артеріографію і видаляють катетер. На місце пункції стегнової артерії накладають пов'язку, що давить, на 1 добу, в палаті на цей час призначають постільний режим.
Надалі, до виписки зі стаціонару, результати лікування контролюють реоартеріогастрографією, імунологічним дослідженням крові. УЗД, МРТ, МСКТ, КТ, біохімічними дослідженнями крові тощо. Доцільно контрольне обстеження хворого амбулаторно чи стаціонарно у різні терміни лікування відповідно до його стану.
Хворий А. 46 років, вступив до клініки 19/05/10 (І/Б 1-4283) зі скаргами на періодичні болі в епігастрії після їжі, діарею. Хворіє з 2008 р. У 2009 р. з приводу макрокістозної аденоми хвоста підшлункової залози переніс операцію – корпорокаудальну резекцію залози, спленектомію. Під час вступу проведено комплексне обстеження. Діагноз – хронічний панкреатит, стан після корпорокаудальної резекції підшлункової залози. Гіпертонічна хвороба 2 ст.
28/05/10 Ендоваскулярне втручання – суперселективна катетеризація гастродуоденальної артерії. У палаті підключений інфузомат і протягом 4 діб проводилася фракційна артеріальна інфузія 500,0 мл на добу лікарської суміші №1, що містить 0,25% розчин новокаїну, суспензію гідрокортизону 2,5 мг, контрикал 60000 ОД, 000Д 500,0 мл/добу суміші№2, що включала 0,25% Рінгера, гепарин 10000 ОД.
Внутрішньоартеріальну інфузію в гастродуоденальну артерію хворий переніс цілком задовільно, без ознак порушення основних систем гомеостазу, без болю в епігастрії. Порушень самопочуття та ускладнень лікувального втручання не відзначено.
04.06.10 у задовільному стані, без скарг на біль у животі виписаний додому.
23.06.10 амбулаторний огляд – болю в животі не відчуває, інших скарг також немає. Працездатність відновлено, повернувся до колишньої роботи.
Результати спеціалізованого обстеження хворого А. до та після внутрішньоартеріальної інфузії у різні терміни наводяться у зіставленні (Фіг.2-5).
Фіг.2. Мультиспіральна комп'ютерна томографія черевної порожнини
А. До інфузії 15.05.10 розмір голівки підшлункової залози в межах 45×38 мм (N=22×29 мм), контури чіткі, нерівні. Структура паренхіми неоднорідна, є поодинокий петрифікат. Тіло та хвіст підшлункової залози не візуалізуються.
Б. Після інфузії 22.06.10 головка підшлункової залози розмірами 32 16, 5 36 мм. Контури її досить чіткі, однорідна структура, додаткових утворень і патологічного накопичення контрасту не визначається, щільність в артеріальну фазу 72 од HU.
Фіг.3 Суперселективна артеріографія гастродуоденальної артерії (А) відразу після катетеризації та перед видаленням катетера (Б). Ангіограми свідчать, що в період інфузії лікарської суміші збіднення органної артеріальної мережі не настало.
Фіг.4. Реоартеріогастрографічний контроль артеріального кровотоку в шлунку та побічно – у шлунково-дванадцятипалій артерії в процесі інфузії.
А. РАГГ відразу після катетеризації гастродуоденальної артерії 25/05/10. Відзначено зниженняпульсового кровонаповнення артерій шлунка, що може бути пов'язане з механічним та реактивним звуженням просвіту артерій.
Б. РАГГ під час інфузії під час лікарської мікроемболії мікроциркуляторних судин 29.05.10. Реєструється різке звуження дрібних артерій механічного та функціонального генезу.
В. РАГГ після припинення інфузії та видалення катетера на 5 добу (30.05.10) показники пульсового кровотоку перевищують вихідний рівень.
Р. РАГГ у наступні дні (03.06.10) – нормалізація артеріального кровотоку в басейні гастродуоденальної артерії.
Фіг.5. Імунограми, виконані до (А) та після (Б) органної внутрішньоартеріальної інфузії.
А. Недостатність ефекторних функцій ПМЯЛ 2 ст. Збільшення кількості К, NK – клітин.
Б. Недостатність ефекторних функцій ПМЯЛ 4 ст. Т-лімфопенія 3 ст. Активація цитотоксичних лімфоцитів. Збільшення продукції імуноглобуліну класу А, зниження продукції імуноглобуліну класу G.
Виявляється пригнічення запальної фагоцитарної реакції, що настало після інфузії, а також клітинного та гуморального імунітету.
Таким чином, в результаті проведеного рентгенендоваскулярного втручання за даними комплексного обстеження у найближчі та ранні терміни після його проведення зазначено:
а) Відсутність несприятливих наслідків та ускладнень, пов'язаних із застосуванням запропонованого способу лікування.
б) Зникнення больового синдрому в епігастрії.
в) Тимчасовий реактивний функціональний характер порушень артеріального кровотоку у басейні гастродуоденальної артерії. Відсутність стійких порушень артеріального русла внаслідок артеріальної лікарської мікроемболії.
г) Виражене зниження запальної фагоцитарної реакції, а також клітинної тагуморальні реакції імунітету.
д) Зменшення розмірів та відновлення однорідної структури паренхіми залози як показників усунення хронічного запалення.
Заявлений винахід дозволяє підвищити ефективність консервативного малоінвазивного медикаментозного лікування хронічного панкреатиту шляхом:
а) використання ліків (гідрокортизону та контрикалу (апротиніну), що мають виражену фармакологічну пригнічуючу дію на провідні патогенетичні механізми захворювання
б) зниження їх загального несприятливого впливу на організм за рахунок застосування мінімальних добових доз і посилення їх локального впливу на тканини підшлункової залози шляхом значного підвищення концентрації в органному мікроциркуляторному кровотоку, що досягається суперселективною катетеризацією гілок черевного стовбура та тривалої артеріальної суміші. .
в) відтворення особливого способу фармакокінетики – локальної артеріальної лікарської мікроемболії при інфузії суспензії мікрокристалів гідрокортизону.
Описаний спосіб лікування хронічного панкреатиту може бути використаний у хворих без хірургічних ускладнень хвороби як основне втручання або застосовуватись у різні терміни після хірургічного лікування ускладнень панкреатиту.
Спосіб лікування хронічного панкреатиту шляхом тривалої артеріальної інфузії лікарської суміші, що включає суспензований гідрокортизон і апротинін, який відрізняється тим, що виробляють суперселективну надстегнову катетеризацію гілок черевного стовбура, гастродуоденальної або селезінкової артерій6, ну інфузію лікарської суміші, добовим об'ємом 1,0 л шляхом послідовного через 6ч введення розчину №1, що містить у 500 мл 0,25%-ного розчину новокаїну 5-2,5 мг суспензії гідрокортизону, 60000 ОД контрикалу (апротиніна) та 10000 ОД гепарину та 500 мл розчину №2, що містить розчин Рінгера та 10 гепарину.