Спосіб лікування хворих з персистуючим вегетативним станом
Винахід відноситься до галузі медицини, а саме до нейрореанімації, нейрохірургії та неврології. Реєструють електроенцефалограму (ЕЕГ). При виявленні гіперсинхронізованої ЕЕГ проводять лікувальний наркоз опіоїдними анальгетиками та 2-адреноагоністами до появи стабільної монотонної плоскої ЕЕГ та припинення стовбурової активності, після чого проводять полімодальну стимуляцію. При виявленні початково монотонної плоскої ЕЕГ проводять полімодальну стимуляцію і натомість введення бензодіазепінів. При цьому бензодіазепіни вводять у дозах, що не перевищують за терапевтичним ефектом мідазолам у дозі 0,15 мг/кг. Спосіб дозволяє підвищити ефективність лікування. 4 з.п.ф-ли, 8 іл.
Винахід відноситься до медицини, а саме до нейрореанімації, нейрохірургії та неврології, і може бути використане для лікування хворих з персистуючим вегетативним станом (ПВС).
Відомий спосіб лікування хворих з ПВС нетравматичного генезу (постгіпоксична енцефалопатія) за допомогою введення великих доз барбітуратів (лікувальний наркоз) у поєднанні з гіпербаричної оксигенацією (ГБО) (Неговський В.А., Гурвіч А.М., Золотокрилова Е.С. Постре'німа .- М.: Медицина, 1987, с. 418-421). Недоліком способу є неможливість проведення електрофізіологічного контролю. Великі дози барбітуратів пригнічують біоелектричну активність мозку, а методика ГБО технічно ускладнює реєстрацію ЕЕГ.
Відомий також спосіб лікування ПВС, запропонований Юдельсон Я.Б. (Я.Б. Юдельсон, Ю.В. Юр'єва. Вегетативний стан. – Смоленськ: СГМА, 2002. – С. 25), спрямований на посилення аферентного потоку шляхом активізації полімодальних сенсорних систем мозку (полімодальна стимуляція). Недоліком способу є відсутність впливу на генератор патологічно посиленогозбудження (ГПУВ).
Недоліки прототипу: - Проблема лікування ПВС розглядається лише у хворих з ТБГМ і лише з урахуванням динаміки ТБГМ. Хоча поняття ПВС більш багатозначне і згідно з прийнятим у 1989 р. визначенням Американської Академії Неврології розглядається як клінічний стан повної відсутності усвідомлення власної особистості та навколишнього середовища, що супроводжується циклами сон-неспання з повною або частково збереженою функцією гіпоталамуса та мозкового стовбура, і є собою "персистуючий", тобто минучий) стан мозку, - варіант виходу хворого з коматозного стану різної етіології, як травматичного, так і нетравматичного генезу.
- Не враховуються нейрофізіологічні аспекти формування стійких патологічних систем (Крижанівський Г.М. Загальна патофізіологія нервової системи. Керівництво. - М.: Медицина, 1997. – 352 с.).
- Принципи рекомендованої інтенсивної терапії абсолютно справедливі, але не містять у собі системного характеру і цілеспрямованого впливу на ГПУВ, що сформувався (формується) і швидше за все можуть бути охарактеризовані як симптоматична терапія.
- Застосування оксибутирату Na виключає динамічний ЕЕГ-контроль функціонального стану мозку (ФСМ) з огляду на особливості впливу цього препарату на біоелектричну активність головного мозку (пригнічує).
- Не розглядається сама можливість зміни ЕЕГ і, отже, ФСМ у процесі лікування (тобто стадійність процесу). А зареєстрована ЕЕГ оцінюється як суворо патогмонічна ознака певного типу ТБГМ.
- Не конкретизовано тимчасових, клініко-неврологічних та електрофізіологічних критеріїв для оцінки ефективності терапії, що проводиться, та її своєчасної корекції, хоча йвказується на можливі ускладнення та прогноз виходячи з типу ТБГМ, засновані на статистиці.
Винахід спрямовано створення способу лікування хворих з ПВС під електрофізіологічним контролем, що дозволяє залежно від патерну ЕЕГ вибрати оптимальну тактику лікування: від глибокої дипривації (лікувальний наркоз) до полімодальної стимуляції (активація зорових, слухових, нюхових, тактильних тощо сенсорних аналіз) систем), причому при гіперсинхронізованій ЕЕГ проводять лікувальний наркоз для придушення патологічно посиленої активності стовбура (ГПУВ), а при стабільній монотонній плоскій ЕЕГ проводять полімодальну стимуляцію на фоні седації препаратами бензодіазепінового ряду.
Сутність винаходу полягає у наступному. У хворих із ПВС реєструють ЕЕГ. Якщо ЕЕГ гіперсинхронізована і характеризується стовбуровими спалахами повільних хвиль або суцільною дистантною синхронізацією, тета-дельта-активності, то комплекс лікувальних заходів включають лікувальний наркоз для купірування ГПУВ до зникнення стовбурової активності і появи стабільної монотонної плоскої ЕЕ. Лікувальний наркоз проводять за загальноприйнятими методиками із застосуванням препаратів, що надають поєднану дію на опіоїдну та адренергічну антиноцицептивні системи, що дозволяє проводити динамічний ЕЕГ-контроль. Глибина наркозу залежить від патерну ЕЕГ (зникнення гіперсинхронізації та інших ознак ірритації стовбурових структур). Тривалість лікувального наркозу дуже варіабельна – від кількох годин до кількох діб – і залежить від ступеня стійкості ГПУВ. Після появи стабільної монотонної плоскої ЕЕГ та стійкого зникнення стовбурової активності в межах "діагностичного вікна" тактику лікування змінюють та проводять полімодальну стимуляцію. При вихідніймонотонної плоскої ЕЕГ проводять первинну полімодальну стимуляцію на тлі седації бензодіазепінами, під впливом яких виявляють позитивні перебудови ЕЕГ та закріплюють позитивний вплив полімодальної стимуляції, послаблюючи вплив ГПУВ на фізіологічну біоелектричну активність головного мозку.
Заявляється спосіб відрізняється від прототипу тим, що: вибір способу лікування хворих з ПВС заснований на принципах патогенетичної терапії і враховує нейрофізіологічні аспекти патології відповідно до концепції академіка Крижановського Г.М. та спрямований на придушення ГПУВ; - до комплексу моніторингу хворих з ПВС включено динамічний ЕЕГ-контроль, що дозволяє оперативно реагувати на зміни ФСМ та своєчасно коригувати тактику лікування; - Лікувальний наркоз проводять за методикою, що дозволяє реєструвати ЕЕГ; - до комплексного лікування включають полімодальну стимуляцію, яка при позитивній динаміці розглядається як метод ранньої реабілітації; - полімодальну стимуляцію проводять під ЕЕГ-контролем на тлі малих доз бензодіазепінів, що сприяє виявленню, підтримці та закріпленню позитивних перебудов ЕЕГ.
- Лікувальні заходи мають чітку спрямованість на відновлення нервово-психічної діяльності мозку у хворих з ПВС незалежно від етіології та орієнтовані на підтримку електрофізіологічної активності мозку на рівні, максимально наближеному до норми.
Спосіб здійснюється наступним чином. У хворого з ПВС реєструють ЕЕГ і на фоні реєстрації ЕЕГ проводять лікувальний наркоз та/або полімодальну стимуляцію в залежності від патерна ЕЕГ, що реєструється. За наявності патерну гіперсинхронізованої ЕЕГ до комплексного лікування включають лікувальний фентаніл-клофеліновий наркоз. Методика лікувального наркозу із застосуванням2-адреноагоніста та наркотичних аналгетиків дозволяє реєструвати ЕЕГ та підтримувати електрофізіологічну активність мозку на рівні, найбільш наближеному до норми, причому глибину наркозу визначають мінімальними дозами препаратів (визначаються титруванням), при яких зникає стовбурова активність. Середні дози фентанілу та клофеліну 0,8-1,2 та 0,3-0,6 мкг/кг/год відповідно. За тривалістю лікувальний наркоз триває до отримання стабільної монотонної ЕЕГ та зникнення стовбурової активності при ЕЕГ-контролі на фоні "діагностичного вікна". Після отримання стабільної монотонної ЕЕГ лікувальні заходи - полімодальна стимуляція (фотостимуляція, прослуховування аудіозаписів, активне спілкування з родичами, масаж, ЛФК і т. д. - активізація сенсорних каналів сприйняття), при якій позитивним результатом є поява на ЕЕГ-стволових тета-діапазону - знімається надлишковий активуючий вплив неспецифічних серединних структур. Особливо позитивним моментом цьому тлі є поява короткочасних розрядних (пароксизмальних) хвиль - кора перестає бути у стані охоронного гальмування. Позитивну динаміку надалі визначають відновлення біоелектричної активності мозку у вигляді підвищення амплітуди біопотенціалів, появи більш швидких (альфа-бета) форм активності та подальшої організації ЕЕГ (на ЕЕГ з'являються ритми, а не просто активність). Наявність початково монотонної плоскої ЕЕГ є показанням до первинної стимуляції полімодальної на тлі бензодіазепінів. Введення бензодіазепінів у дозах, що не перевищують за терапевтичним ефектом мідазолам у дозі 0,15 мг/кг, дозволяє послабити вплив ГПУВ та підтримати позитивні перебудови ЕЕГ у разі їх появи.
Спосіб лікування хворих на ПВСрозроблено та пройшов клінічні випробування у відділенні анестезіології та реаніматології РНХІ імені проф. О.Л. Полєнова при лікуванні 18 хворих. У 12 хворих, чиї ЕЕГ-параметри підтримувалися в оптимальному "коридорі" шляхом нейтралізації ГПУВ лікувальним наркозом з подальшою полімодальною стимуляцією, спостерігалася чітка позитивна динаміка. І у 6 хворих, яким проводилася первинна полімодальна стимуляція на тлі введення мідазоламу в дозі від 0,1 до 0,15 мг/кг мідазоламу, також спостерігалася позитивна динаміка.
Наводимо приклади – витяги з історій хвороби.
Приклад 1. Хворий С., 5 років, історія хвороби 1379-96, перебував у РНХІ ім. А. Л. Поленова з 10.10.96 р. по 23.01.97 р. з діагнозом: ПВС. Постгіпоксична енцефалопатія. Стан після асфіксії.
При вступі до РНХІ стан дуже важкий, субкомпенсований за вітальними функціями. Неврологічно: рівень свідомості - персистуючий вегетативний стан (погляд не фіксує, завдань не виконує, збережений цикл сну та неспання, зіниці вузькі, D=S, реакція на світ збережена, окулоцефалічні рефлекси збережені, періодично-плаваючі рухи очних яблук, обличчя симетричне, мімічної мускулатури, язик за лінією зубів по середній лінії, глотковий рефлекс високий, самостійно не ковтає, живлення зондове. Періодично відзначаються діенцефальні кризи, що супроводжуються гіпертонусом згиначів рук і розгиначів ніг, гіпертермією, ізотермією, підвищенням А/Д, ЧСС, ЧД, гіперемією та сальністю обличчя та шкірних покривів.
Проведено комплекснеобстеження КГ головного мозку – помірно виражена водянка від 15.10.96 окуліст – зіниці вузькі, реакція на світ збережена, очне дно без грубих змін. На рентгенограмах легень – застійні явища у базальних відділах обох легень.
ЕЕГ від 15.10.96 – гіперсинхронізована ЕЕГ – реєструється повільнохвильова активність немодульована, без зональних відмінностей, низькоамплітудна активність тета-дельта-діапазону. На цьому фоні виникають спалахи високоамплітудних дельта-хвиль, реакція на фотостимуляцію відсутня. Дані ЕЕГ свідчать про грубі дифузні зміни із залученням стовбурових структур діенцефально-мезенцефального рівня (фіг.1).
Протягом 20 днів проводився лікувальний наркоз під ЕЕГ-контролем. В/в крапельно вводилася суміш - розчин фентанілу 0,005% - 6,0 + розчин клофеліну 0,01% - 1,0 + розчин хлористого натрію 0,9% - 500,0. Клінічно відзначався регрес діенцефальних кризів.
На ЕЕГ від 24.10.96 – стабільна монотонна плоска ЕЕГ – відзначається низькоамплітудна активність тета-діапазону з елементами бета-активності. Наявність стовбурових спалахів не зареєстровано (фіг.2).
У комплексне лікування було включено полімодальну стимуляцію (фотостимуляція, прослуховування аудіозаписів, емоційне спілкування з родичами, масаж, ЛФК).
На ЕЕГ від 14.11.96 виявляється позитивна динаміка у вигляді відсутності повільних хвиль та появи хаотичних груп альфа-коливань. Особливо позитивним моментом є виникнення білатерально-синхронних спалахів пароксизмальної активності (фіг.3).
З моменту вступу до відділення реанімації РНХІ ім. О.Л. Поленова проводилася інтенсивна терапія, що включала загальноприйняте ведення хворих на ПВС, спрямовану поліпшення мозкового метаболізму, підтримку адекватної перфузії мозку,нейромедіаторна терапія та антибактеріальна терапія. У клініко-неврологічній динаміці поступово стан хлопчика покращувався.
На ЕЕГ від 04.12.96 чітка позитивна динаміка - підвищення амплітудних значень біопотенціалів, поява поліморфізму ритмів та їх організація (фіг.4).
Приклад 2. Хвора Ч., 31 рік, історія хвороби 1082-02 знаходиться в РНХІ ім. А. Л. Поленова з 17.05.02 р. до теперішнього часу з діагнозом: ПВС, постгіпоксична енцефалопатія.
При переведенні до РНХІ ім. О.Л. Поленова стан хворий тяжкий компенсований за вітальними функціями. Неврологічний статус надано ПВС. Лежить з розплющеними очима, погляд фіксує, стежить очима за предметами. Відзначається емоційна реакція під час спілкування з родичами. При нанесенні болючих подразників намагається локалізувати біль. Зіниці D=S, фотореакції живі, рухи очних яблук у повному обсязі. Особа симетрична, парезів мімічної мускулатури не виявлено. Мова за середньою лінією, глотковий рефлекс збережений. М'язовий тонус дуже високий, особливо у руках. Тетрапарез. Підвищення тонусу за змішаним типом, переважно у згиначах. Виражена симптоматика орального автоматизму (Марінеску-Родовичі, хоботковий). Сухожильні та періостальні рефлекси з невеликою асиметрією D Винахід відноситься до медицини, а саме до нейрофізіології, нейрореанімації, неврології та нейрохірургії, і може бути використане для прогнозування результатів лікування хворих з персистуючим вегетативним станом (ПВС)