Спосіб лікування порушення ентерогепатичної циркуляції жовчі у хворих із зовнішнім дренуванням
Винахід відноситься до медицини, до хірургії, способів лікування порушення ентерогепатичної циркуляції жовчі у хворих із зовнішнім дренуванням жовчних шляхів. Вводять препарати хенодезоксихолевої кислоти в дозі 10 мг/кг на добу, починаючи з третьої доби після дренування протягом усього періоду декомпресії. Даний винахід сприяє швидкому та повноцінному відновленню порушень ентерогепатичної циркуляції жовчі після декомпресії.
Винахід відноситься до галузі медицини, а саме хірургії.
Лікування хворих із механічною жовтяницею є актуальною проблемою хірургії жовчних шляхів. Загальновизнаним є використання ендоскопічної декомпресії біліарного тракту як метод тимчасової або остаточної корекції порушень жовчовідтоку. При цьому безперечну перевагу мають різні способи внутрішнього або зовнішньо-внутрішнього дренування жовчних шляхів, оскільки вони сприяють повному або частковому відновленню природного пасажу жовчі. У ряді випадків доводиться використовувати різні варіанти зовнішнього відведення жовчі зменшення проявів печінкової недостатності та ендотоксикозу, обумовлених холестазом. Однак зовнішнє відведення жовчі, особливо за умови тривалого існування, призводить до збільшення енергетичних витрат печінки на синтез жовчних кислот і глибоких порушень гомеостазу внаслідок порушення ентерогепатичної циркуляції жовчі.
Відомий спосіб відновлення жовчовтрати шляхом збору та екстракорпорального очищення нативної жовчі (Г.І. Жидовінов, Л.А. Іголкіна, І.М. Климович. Теоретичні передумови, обґрунтування та фактичні відомості щодо застосування холесорбції в лікуванніпечінкової недостатності у хворих з механічною жовтяницею// Нові технології в хірургічній гепатології: Матер. третьої конференції хірургів-гепатологів -СПб., 1995. -С.416-417) з подальшим поверненням її хворому.
Недоліки прототипу: подібний спосіб є погано переносимим і досить травматичним, крім цього при екстракорпоральному очищенні з жовчі, поряд з токсинами, видаляється значна кількість жовчних кислот, порушення ентерогепатичної циркуляції яких обумовлює, в основному, клінічні та лабораторні прояви біліарної.
Винахід спрямовано рішення завдання: поліпшення переносимості хворим процедури, підвищення ефективності і зменшення трудомісткості способу.
Зазначені завдання вирішуються шляхом перорального прийому препаратів хенодезоксихолевої кислоти (наприклад, хеносан, хенофальк, хенохол) у дозі 10-30 мг/кг залежно від обсягу втрати жовчі двічі на день, починаючи з 3 діб декомпресії протягом усього періоду зовнішнього відведення жовчі.
Спосіб здійснюють наступним чином: хворому, якому виконано зовнішнє дренування жовчних шляхів, дають перорально препарати хенодезоксихолевої кислоти в дозі 10-30 мг/кг залежно від обсягу втрати жовчі 2 рази на добу, починаючи з 3 діб після дренування протягом всього періоду зовнішньої деком .
Приклади конкретного застосування Приклад N 1. Хворий С., 62 років, N історії хвороби 10213.
Діагноз: Пухлина головки підшлункової залози T4N1M0, абсцес підпечінки, вторинний біліарний гепатит, механічна жовтяниця, печінково-ниркова недостатність, стадія субкомпенсації.
Госпіталізований зі скаргами на слабкість, підвищення температури до 38,0 o С, свербіж шкіри, жовтяницю. Хворий протягом 14 днів. 4 місяці томуоперований в екстреному порядку щодо гострого гангренозного холециститу, розлитого жовчного перитоніту. При надходженні стан середньої тяжкості, шкірні покриви інтенсивно жовтяничні. Білірубін 256,4 мкмоль/л. При УЗД печінка великих розмірів, холедох до 14 мм, конкрементів не містить, підшлункова залоза не збільшена. ЕРПХГ – холедох до 16 мм, різко звужений в інтрапанкреатичній частині, конкрементів немає. Дані за об'ємний процес головки підшлункової залози. Виконано ендоскопічну папілотомію.
Протягом наступних трьох діб стан хворого пргресивно погіршувався. Білірубін 327,9 мкмоль/л, температура 39,3 o С, лейкоцитоз 18,6109/л. Оперовано за життєвими показаннями в екстреному порядку. На операції виявлено, що є підпечінковий абсцес, що сформувався в результаті підтікання жовчі з перев'язаної при холецистектомії кукси протоки міхура. Елементи гепатодуоденальної зв'язки не диференціюються. В області головки підшлункової залози визначається щільне утворення до 5 см в діаметрі. Зроблено розтин абсцесу, зовнішнє дренування холедоха через куксу протоки міхура, дренування черевної порожнини.
При бактеріологічному дослідженні з жовчі виділили Е. coli 10 КУО/мл жовчі. Бактерицидна активність жовчі – 2,27%, рівень жовчних кислот – 10,2 г/л.
При проведенні досліджень на 3 добу після декомпресії виявили бактеріохолію - Е. coli (10 9 КУО/мл), Citrobacter (10 5 КУО/мл) та Str. faecalis (10 5 КУО/мл). Бактерицидна активність жовчі становила 1,94%, концентрація жовчних кислот – 6,84 г/л.
При фістульній холангіографії надходження контрастної речовини до ДПК немає, добові втрати жовчі 500-850 мл.
Хворому призначено хенофальк 30 мг/кг 2 рази на день з 3 діб після декомпресії жовчнихшляхів. Моторика кишківника повністю відновилася на 6 добу. При дослідженні жовчі на момент виписки (17 добу після декомпресії) отримано зростання Е. coli (10 3 КУО/мл), бактерицидна активність жовчі - 7,38%, рівень жовчних кислот - 12,3 г/л.
Приклад N 2. Хворий Н., 86 років, N історії хвороби 10019.
Діагноз: ЖКБ, хронічний калькульозний холецистит, холедохолітіаз, гнійний холангіт, механічна жовтяниця, вторинний біліарний гепатит, печінкова недостатність, стадія субкомпенсації. Парафатеріальний дивертикул ДПК. Генералізований атеросклероз. Постінфарктний коронарокардіосклероз. Геміпарез ліворуч. Бронхіальна астма, гормонозалежна, загострення Н3.
Госпіталізований в екстреному порядку зі скаргами на наявність жовтяниці, свербіж шкіри, задишку. Стан важкий, обумовлений вираженими проявами легенево-серцевої недостатності. Білірубін 126,0 мкмоль/л.
При УЗД: Жовчний міхур збільшений у розмірах, у ньому локуються конкременти від 5 до 15 мм. Холедох 15 мм, у ньому визначається освіта, що дає гіперехогенну тінь. Висновок: ЖКБ, калькульозний холецистит, холедохолітіаз.
ЕРПГГ виконати не вдалося у зв'язку з наявністю парафатеріального дивертикулу ДПК. Протягом 4 діб проводилась консервативна терапія. У динаміці відзначили зростання рівня білірубіну до 205,8 мкмоль/л, підвищення температури до 38,0 o С, поява ознобів. Зроблено транспечінкове дренування жовчного міхура під сонографічним контролем, виділилося до 150 мл темної жовчі з пластівцями фібрину, дрібні конкременти пігментного типу.
При бактеріологічному дослідженні жовчі виявлено зростання Klebsiellaellae pneum (10 9 КУО/мл) та Ст Fragilis (10 7 КУО/мл). Рівень жовчних кислот – 9,3 г/л, бактерицидна активність жовчі 2,31%. При фістулографії виявленоконкременти в жовчному міхурі та холедосі, в ДПК конрастна речовина надходить мало. Добові втрати жовчі у період перебування у стаціонарі від 350,0 до 600,0 мл.
Хворому призначено хеносан 20 мг/кг 2 рази на день з 3 діб після холецистостомії. Рівень білірубіну в сироватці крові нормалізувався на 7 добу, моторика кишечника відновилася повністю на 4 добу. На момент виписки (12 доба після декомпресії) бактерицидна активність жовчі - 9,04%, рівень жовчних кислот - 16,3 г/л, зростання мікрофлори в жовчі не отримано.
Від оперативного лікування вирішено утриматися у зв'язку з тяжкою супутньою патологією, чіткою позитивною динамікою перебігу захворювання та гарною адаптацією хворого до холецистостоми.
Приклад N 3. Хвора Д., 69 років, N історії хвороби 11204.
Діагноз: ЖКБ, гострий флегмонозний калькульозний холецистит, рубцевий стеноз БДС 3 ступеня, механічна жовтяниця, хронічний панкреатит. Гіпертонічна хвороба 3 стадії.
Госпіталізована в екстреному порядку через 2 доби від появи болю у животі. Стан середньої тяжкості, у правому підребер'ї пальпується інфільтрат. Білірубін 96,4-72,2-24,2 мкмоль/л. Виконана ЕРПГГ, на якій виявлено рубцевий стеноз БДС 3 ступеня. Виконано ендоскопічну папілотомію. У динаміці стан покращився, білірубін знизився до 32,7 мкмоль/л. За даними УЗД - стінка жовчного міхура потовщена, у ньому визначаються множинні конкременти від 0,5 до 1,0 см у діаметрі. Оперовано у відстроченому порядку. Під час операції виявлено щільний інфільтрат у підпечінковому просторі, при виділенні жовчного міхура стався перетин холедоха на 0,3 см нижче за рівень біфуркації. Виконано холецистектомію, гепатикоеюностомію по Ру на транспечінкових дренажах. При дослідженні протокової жовчіпід час операції отримано зростання Str. faecalis (10 4 КУО/мл), бактерицидна активність – 3,21%, рівень жовчних кислот – 7,5 г/л.
Післяопераційний період протікав важко у зв'язку з розвитком печінкової недостатності та двосторонньої пневмонії. Проводилась комплексна дезінтоксикаційна, антибактеріальна терапія. Кількість жовчі, що відокремлюється по дренажам за добу – 150,0-300,0 мл.
З 3 діб після операції хворого призначено хеносан 10 мг/кг на добу. Моторика кишківника повністю відновилася на 6 добу після операції. При дослідженні жовчі на 10 добу післяопераційного періоду зростання мікрофлори не виявлено, бактерицидна активність – 9,65%, рівень жовчних кислот – 14,9 г/л. Дренажі перетиснуті на 12-ту добу. Виписано на 18-ту добу після операції.
Спосіб лікування порушення ентерогепатичної циркуляції жовчі у хворих із зовнішнім дренуванням жовчних шляхів шляхом заповнення втрати жовчі, який відрізняється тим, що для цього вводять препарати хенодезоксихолевої кислоти в дозі 10 мг/кг на добу, починаючи з 3 діб після дренування протягом усього періоду.