СТАН ГУМОРАЛЬНОГО ІМУНІТЕТУ У ДІТЕЙ ПРИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТІ - Сучасні проблеми науки та
Однією з основних проблем сучасної клінічної нефрології є зростання поширеності гломерулопатій у дитячому віці, схильність патологічного ренального процесу до прогресування, розвитку незворотних змін, що призводять до хронічної ниркової недостатності та інвалідизації пацієнтів [4]. В останні роки серед гломерулонефритів (ГН), які маніфестують у дитячому віці, відзначається суттєве збільшення частоти розвитку хронічних форм [4; 5]. У науці та практиці остаточно не вирішено питання, чи трансформується гострий гломерулонефрит (ОГН) у хронічний (ХГН) чи імунопатологічний процес має первинно хронічний перебіг.
Патогенетичні аспекти даного захворювання досить складні і парадоксально поєднують у собі виражені імунологічні зміни, що зачіпають як гуморальну, так і клітинну ланку імунної системи, цитокінові регулювання [9]. Однак немає єдиної думки про роль окремих імунних порушень у механізмах формування гострого та хронічного варіанту ГН, що виникли у дитячому та підлітковому віці, залишаються недостатньо вивченими фактори ризику, модифікація яких дозволила б знизити темпи прогресування при хронічному перебігу цієї патології у дітей.
За наявними даними, гломерулонефрит розглядають як імуноопосередковане захворювання нирок з дифузним проліферативно-ексудативним ураженням клубочкового апарату нирок, обумовленим дисбалансом регуляторних механізмів імунокомпетентних клітин та клітин ниркового клубочка з залученням до патологічного процесу інших компонентів ниркової тканини. Незважаючи на те, що роль основних класів імуноглобулінів (Ig) у розвитку ГН в даний час не викликає сумнівів, у доступній літературі відносно невелика кількість публікацій, присвяченихДослідженню Ig при ГН.
Імуноглобуліни належать до особливих гуморальних факторів імунітету, вони специфічно розпізнають найрізноманітніші антигени та гаптени, взаємодіють з іншими імунокомпетентними клітинами, що мають до них відповідні рецептори, активують систему комплементу [2]. Експериментальні моделі дослідження біоптатів нирки людини при ГН констатують наявність депозитів імуноглобулінів та компонентів комплементу у гломерулах [8].
Антитіла класу IgM відносяться до "ранніх", за структурою є найбільш великомолекулярними, слабоспецифічними, можуть зв'язувати відразу п'ять молекул антигену. Це веде до утворення великих ІЧ та сприяє більш швидкому виведенню АГ з циркуляції, а також запобігає можливості їх прикріплення до клітин та ініціації патологічного процесу. Відомо, що аглютинуюча і комплементзв'язуюча здатність IgM у сотні разів вище, ніж у IgG. Згідно з літературними даними, підвищення концентрації IgM у сироватці крові нерідко відзначається при гострому ГН або загостренні хронічного ГН [7; 8].
IgG є основними антитілами вторинної імунної відповіді. За рахунок активації комплементу, опсонізації та активації фагоцитозу реалізують свою основну біологічну функцію – захист організму від збудників та продуктів їхньої життєдіяльності. Маючи високу специфічність, вони беруть активну участь в імунній відповіді і одночасно регулюють його за рахунок інших гуморальних і клітинних факторів, визначаючи в кінцевому підсумку його повноцінність. За даними деяких дослідників, падіння концентрації IgG у крові та збільшення рівня їхньої екскреції з сечею при ГН у дорослих є прогностично несприятливим симптомом і свідчить про хронічну течію ГН [1; 5]. У деяких роботах виявлено значне зниження IgGта підвищення рівня IgM у сироватці крові хворих на ОДН та у хворих у фазі загострення хронічного ГН, з нормалізацією цих показників у період ремісії [10]. У той же час відомості про рівень IgA за різних форм ГН залишаються суперечливими.
У клінічних дослідженнях, що проводяться у дорослих, встановлено, що в основі гломерулярних ушкоджень лежить активація В-лімфоцитів та синтез аутоантитіл. Припускають, що у пацієнтів дорослого віку рівень імуноглобулінів сироватки може корелювати з клінічними проявами ГН, а не з морфологічною формою захворювання [4]. Однак, незважаючи на доведену роль гуморальних факторів імунітету (імуноглобулінів, В-лімфоцитів) у розвитку запалення у нирках, ступінь участі та значні патогенетичні механізми реалізації їх ефекту, особливо у дитячому віці, залишаються мало вивченими.
Все вищевикладене обґрунтовує актуальність комплексного підходу до дослідження клініко-імунологічного статусу з позиції не лише своєчасної діагностики, а й можливості прогнозування подальшого характеру перебігу з метою визначення патогенетично обґрунтованого лікування навіть на ранніх термінах захворювання.
Мета дослідження - вивчити особливості гуморальної ланки імунітету при різних варіантах гломерулопатій у дітей.
Матеріали та методи дослідження
До дослідження було включено 139 пацієнтів дитячого віку, які перебували на лікуванні в нефрологічному відділенні Обласної дитячої клінічної лікарні м. Курська з 2000 по 2012 р. Критеріями включення були: діти з вперше виниклими проявами гломерулопатій у віці від 7 до 16 років (7 дівчатка), госпіталізовані в період маніфестації захворювання, які не мають нефротичного синдрому, супутньогосоматичної та спадкової патології, що ускладнює або унеможливлює постановку діагнозу та інтерпретацію лабораторних показників. Критерії виключення: діти з відсутністю катамнестичних відомостей, наявність супутніх хромосомних аномалій, гострих інфекційних процесів, системних захворювань, наявність нефротичного синдрому, відмова від участі у дослідженні.
Контрольну групу склали 20 здорових дітей, порівнянних за статтю та віком. Здоровими вважали дітей без будь-яких ознак патології внутрішніх органів, які не мають хронічних осередків інфекції, не хворіли на вірусні або гострі бактеріальні інфекції протягом останнього місяця, з нормальними аналізами крові та сечі. Батьки пацієнтів дали поінформовану згоду включення до дослідження. Дозвіл етичного комітету для проведення дослідження отримано.
У всіх випадках проводився ретроспективний та проспективний аналіз первинної медичної документації (амбулаторна карта хворого, історія хвороби стаціонарного хворого). При цьому пацієнтам проводилося комплексне обстеження, що включало клініко-анамнестичну оцінку, а також гематологічні, біохімічні показники, імунний статус.
Лікування хворих обох груп у дебюті ГН здійснювалося з урахуванням існуючих рекомендацій та включало базисну терапію (режим, дієту, антибіотики), патогенетичні (антикоагулянти, дезагреганти) та симптоматичні засоби (сечогінні, гіпотензивні). Безпосередня ефективність лікування оцінювалася як: хороша – відсутність протеїнурії при нормальній чи мінімальній еритроцитурії; задовільна - відсутність протеїнурії при помірній еритроцитурії або наявність мінімальної протеїнурії при мінімальній або помірній еритроцитурії; низька - присутність мінімальної протеїнурії привираженої еритроцитурії або наявність помірної протеїнурії.
У дослідженні усі пацієнти з гломерулопатіями були госпіталізовані у перші 3,0±0,82 дні з моменту появи клінічної симптоматики. Оцінку клінічного статусу, лабораторних та імунологічних параметрів проводили при включенні пацієнтів у дослідження (на момент дебюту захворювання), через 45 днів та через 12 місяців від моменту маніфестації ГН. Після закінчення 12 місяців спостереження ретроспективно діти були поділені на дві групи залежно від результату захворювання. За наявності сечового синдрому понад рік діагностували хронічний гломерулонефрит.
Клінічна форма захворювання встановлювалася на підставі класифікації, прийнятої на Всесоюзному симпозіумі у Вінниці (1976). Таким чином, зі 139 дітей, що спостерігалися, у 103 (74,1%) було відзначено клінічне одужання - гострий гломерулонефрит, а у 36 (25,9%) пацієнтів у подальшому сформувався хронічний гломерулонефрит.
Оцінку вмісту показників гуморального імунітету: рівень CD20 (В-лімфоцитів) визначали непрямим імунопероксидазним методом з використанням моноклональних антитіл (ТОВ "Сорбент", м. Москва). Концентрацію IgA, IgM, IgG досліджували методом радіальної імунодифузії G. Mancini (1965).
Статистичну обробку результатів дослідження проводили шляхом обчислення середньої арифметичної (М) та середнього квадратичного відхилення (σ) за допомогою програмних комплексів STATISTICA 6.0. Достовірність відмінностей порівнюваних показників визначали за допомогою t-критерію Стьюдента [3]. Статистично значимими вважали відмінності при p+-лімфоцитах