Стероїдний туберкульоз
Кортикостероїдні гормони глюкокортикоїдної дії знайшли широке застосування при лікуванні багатьох, іноді важких і поганих прогнозів захворювань. Підставою для їх використання стала дія КС як регуляторів фізіологічних процесів в організмі, а також виражений протизапальний та протиалергічний ефекти.
Однак, крім позитивного впливу на організм і запальні та алергічні реакції, що відбуваються в ньому, може мати місце і негативна дія КС. На цьому ґрунті розвиваються різні патологічні стани та функціональні розлади.
При тривалій та масивній КС терапії може наступити зниження фагоцитарної здатності клітин активної мезенхіми, уповільнення проліферації сполучнотканинних елементів, порушення продукції антитіл, посилення розпаду білка та уповільнення його синтезу. Внаслідок такого впливу КС гормонів на організм різко пригнічується опірність його до інфекції.
Одним із важких та нерідких ускладнень КС терапії є пожвавлення та генералізація інфекції в організмі. Так, за даними Попова С.Є. та В'язицького Н.О., розвиток різних інфекційних захворювань як ускладнень КС терапії становить 27% усіх зазначених ними ускладнень гормонотерапії.
Туберкульоз, як і інше інфекційне захворювання, також може активізуватися під впливом КС.
Недостатнє знайомство більшості лікарів з клінічним перебігом туберкульозу, що розвинувся на тлі КС терапії, призводить до пізньої його діагностики, а нерідко і розпізнавання специфічного процесу тільки на секційному столі.
При своєчасній діагностиці цього ускладнення та рано розпочатої терапії можна часто отримати хороший терапевтичний ефект.
Специфічний запальний процес різних локалізацій прогресував або при тривалому прийомі малих доз КС або при застосуванні великих доз гормонів протягом короткого часу. Зазвичай туберкульоз розвивався при більш ніж 2-місячному призначенні КС у дозі 20 мг і вище у перерахунку на преднізолон.
Поряд зі специфічним запальним процесом часто поєднання і з іншими варіантами побічної дії КС – «кушінгоідний» синдром, виразкове ураження шлунково-кишкового тракту, стероїдний діабет, рецидивні нагноєльні процеси в легенях, стафілококовий сепсис.
Більшість серед хворих на СТ становлять жінки молодого та середнього віку. Серед чоловіків переважали особи похилого віку – старше 50 років.
У більшості випадків КС терапія проводилася з приводу тяжких захворювань групи аутоімунних хвороб і новоутворень, у тому числі – ревматичні хвороби, бронхіальна астма, лейкоз, ІФА. Однак провідною причиною смерті стало прогресування туберкульозного процесу, що свідчить про те, що лікування може бути більш небезпечним, ніж захворювання, з приводу якого воно призначене. При цьому безпосередньою причиною смерті від активного туберкульозу частіше виступали туберкульозна інтоксикація та кахексія, а також дихальна недостатність або легенево-серцева недостатність.
Туберкульозний процес у хворих на СТ відрізняється швидкоплинністю – тривалість життя пацієнтів з моменту появи перших ознак туберкульозу, що визначаються ретроспективно – склала 7 місяців.
Джерелом генералізації туберкульозного процесу може бути специфічне ураження надниркових залоз унаслідок замісної терапії КС. У сучасній літературі не звертають уваги можливість розвитку СТ при лікуванні адисоновой хвороби.
КСпризначалися щодо хвороб крові як прояв нерозпізнаного за життя пацієнтів туберкульозу кісткового мозку. Приблизно 13% КС помилково призначаються щодо проявів нерозпізнаного за життя хворих на туберкульоз, причому частіше це реєструвалося в групі первинного та гематогенного туберкульозу.
У зв'язку з придушенням захисних реакцій організму під час застосування КС можуть активізуватися старі туберкульозні осередки у легких чи лімфатичних вузлах.
Відмінною рисою специфічного запалення, що протікає на тлі КС терапії, є більш часте, ніж у природних умовах, розвиток первинного (13%) та гематогенно-дисемінованого туберкульозу (44%).
Особливістю первинного СТ є виникнення їх у зрілому віці з вираженою схильністю до прогресування та генералізації захворювання. Спільним для всіх спостережень первинного туберкульозу було поєднання неспецифічних симптомів із синдромом гіпертермії та виявленням патологічних змін у ділянці коренів легень на рентгенограмі, в більшості випадків інтерпретованих помилково.
Туберкульоз первинного періоду, що виник на тлі КС терапії, відрізняється від сучасного первинного туберкульозу, що протікає з обмеженими відсівами переважно продуктивного характеру, розвитком змішаної генералізації, представленої в більшості випадків вузликами з ексудативним та ексудативно-некротичним компонентом. Ймовірно, це зумовлено імунним дефіцитом, про що може свідчити спустошення клітин периферичних органів системи імунітету.
Гематогенно-дисемінований туберкульоз частіше розвивається у жінок похилого віку та у хворих, які страждають на колагенози. Підгострий розвиток. У 77% хворих спостерігається міліарна форма, нерозпізнана прижиттєво.Характерна риса – резистентність гіпертермії, що часто визначається, до антибактеріальних препаратів широкого спектру дії. Міліарні вогнища в легенях можуть бути рентген-негативними, що визначає складності діагностики з огляду на те, що легені є найчастішою його локалізацією.
Найчастіші симптоми – кашель з невеликою кількістю мокротиння, субфебрилітет, схуднення та задишка. Рентгенологічно визначаються різнотипні вогнища, локалізовані лише в середніх і нижніх відділах, у кортикальних відділах легень, та їх густота зазвичай наростає від периферії до кореня легені. Формування різнотипних вогнищ, розташування їх у середніх та нижніх відділах ближче до кореня вказує на те, що туберкульозний процес у цих випадках поширюється не гематогенним, а переважно лімфогематогенним шляхом. Морфологічно специфічне запалення носить характер ексудативно-некротичного.
Вторинний туберкульоз, що ускладнює терапію КС, зустрічається частіше у жінок молодого та середнього віку. Найчастіше виявляється ФКТ та казеозна пневмонія. БК+53% хворих, CV+70%. Гостра течія. Мала схильність до відмежування казеозного некрозу в легенях та наявність вогнищ-відсівів із вираженим ексудативно-некротичним компонентом запалення в інших органах.
Для інфільтративної форми СТ характерна значна його поширеність, формування в легенях одного або декількох пневмонічних фокусів зі схильністю до швидкого утворення порожнин розпаду, нерідко каверн великих і гігантських розмірів, за відсутності туберкулостатичної терапії - до неухильного прогресування, іноді з розвитком спонтанного.
Найчастіші симптоми – невеликий нападоподібний кашель, помірна кількість мокротиння, субфебрильна або фебрильна лихоманка, хрипи в легенях, дрібнопухирчасті,схуднення, прискорення ШОЕ, іноді біль у грудній клітці. Локалізація - верхні та середні відділи легень, часто в процес залучається міждолова плевра. Спостерігається частіше серед хворих на колагенози та захворювання крові.
Виділяють 2 типи генезу СТ:
активація старих туберкульозних вогнищ у легенях. Риси осередкового або інфільтративного туберкульозу вторинного періоду.
загострення вогнищ у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах з подальшим поширенням процесу лімфогенним або лімфогематогенним шляхом на легеневу тканину та інші органи. Гостра і бурхлива течія, схильність до поширення та розпаду легеневої тканини, часте ураження міжчасткової та костальної плеври та великих бронхів.
У зв'язку з тим, що інфільтративно-пневмонічний і гематогенно-дисемінований СТ часто розвивається у хворих з різними проявами колагенової хвороби та із захворюваннями крові, при яких також нерідко уражаються легені, виникають певні труднощі у проведенні диференціальної діагностики між туберкульозом легень, що загострилися, і ураженням легень. цих захворюваннях.
Тому важкий і швидко прогресуючий туберкульозний процес нерідко розпізнається або дуже пізно або лише на секційному столі. Разом про те правильна і своєчасна діагностика у випадках має важливого значення щодо терапії. При помилковій інтерпретації – як прояв колагенової хвороби або захворювання крові – посилюють кортикостероїдну терапію, що тягне за собою бурхливіший прогрес туберкульозного процесу. Проблеми розпізнавання туберкульозу посилюються наявністю властивих йому клінічних масок (Тарєєв, Струков).
Вогнищевий туберкульоз – у хворих на бронхіальну астму або при перенесеному в минулому туберкульозі легень.Такі хворі зазвичай частіше піддаються рентгенологічному контролю, що сприяє більш ранньому виявленню у них туберкульозу, що загострився. Вогнищевий туберкульоз клініко-рентгенологічно нічим не відрізняється від звичайного осередкового туберкульозу вторинного періоду.
В окремих випадках вдається діагностувати загострення туберкульозу у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах ще до поширення процесу на легеневу тканину. Такий туберкульозний бронхоаденіт проявляється помірними симптомами інтоксикації та ендобронхітом.
Описано випадки у літературі видалення селезінки з приводу апластичної анемії, гістологічно в ній туберкульозний процес, розвиток якого пов'язаний із загостренням туберкульозу у мезентеріальних лімфатичних вузлах.
Приблизно у 40% хворих були клініко-рентгенологічні дані, що дозволяють судити про інфікованість МБТ (туберкульозний контакт, виявлення петрифікатів у легеневій тканині та внутрішньогрудних лімфатичних вузлах, позитивні проби Манту).
Зіставлення заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів показало, що у 51% випадків СТ не було діагностовано за життя пацієнтів. При цьому розбіжність у померлих з первинним туберкульозом досягла 80%, з гематогенним – 76,5%, з вторинним – 17,5%. Приблизно 50% хворих були носіями залишкових туберкульозних змін до призначення КС.
Критерії своєчасної діагностики СТ:
фтизіатрична настороженість лікаря під час проведення КС терапії. Недостатнє знайомство з клінічними масками первинного туберкульозу, недооцінка значення вогнищевих звапнінь у легких та лімфатичних вузлах як можливих джерел генералізації туберкульозного процесу (у носіїв залишкових змін частота захворюваності на туберкульоз у десятки разів вища,ніж серед решти населення)
поява у хворого на тлі КС терапії нових клінічних або рентгенологічних симптомів має насторожувати щодо можливого спалаху туберкульозу. Необхідні багаторазова бактеріоскопія та посіви мокротиння на МБТ
Поява в період КС терапії тривалої високої температури неясного генезу має насторожити щодо спалаху туберкульозного процесу, навіть за відсутності змін на рентгенограмі. У таких випадках слід використовувати пробну протитуберкульозну терапію, ефективність якої є цінним критерієм у розпізнаванні туберкульозу.
Туберкулінодіагностика не завжди сприяє своєчасному виявленню СТ, тому що у хворих з тяжким нетуберкульозним захворюванням відбувається пригнічення туберкулінової чутливості. У більшості пацієнтів негативні чи сумнівні реакції на туберкулін.
Проблема лікування хворих на СТ пов'язана з кількома причинами:
СТ протікає на тлі різкого пригнічення захисних реакцій організму, обумовлених основним захворюванням та застосуванням КС
відзначається погана переносимість протитуберкульозних препаратів. Більше 60% хворих мають побічні реакції від хіміотерапії, частіше при лікуванні препаратами резервного ряду та при використанні одночасно 3 та більше ПТП.
Специфічну терапію у більшості хворих доводиться поєднувати з прийомом КС гормонів, оскільки нетуберкульозне захворювання або різке пригнічення функції кори надниркових залоз не дозволяють їх скасувати.
Після виникнення спалаху туберкульозу не слід швидко скасовувати КС, оскільки це загрожує появою не тільки «синдрому відміни», але ще більш вираженим зниженням опірності організму до інфекції. Зазначені випадки у хворих після відміни КС – бурхливий прогрестуберкульозного процесу на тлі інтенсивної протитуберкульозної терапії Ефективність хіміотерапії хворих на СТ залежить від своєчасної діагностики активного туберкульозу, стану основного захворювання та інтенсивності протитуберкульозного лікування.
Відзначено уповільнене загоєння порожнин розпаду та каверн. Можна застосовувати хірургічне лікування з огляду на стан основного захворювання.
Профілактика СТ полягає у ретельному визначенні у кожного хворого показань та протипоказань до призначення КС. КС терапія проводиться під прикриттям туберкулостатичних препаратів – якщо у хворих є старі вогнища у легеневій тканині чи внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. Але часто погано переносять ПТП, що обмежує їх прийом.
Поєднання КС та ПТП з наступними ситуаціями рекомендовано;
нещодавно перенесений туберкульоз, якщо патологічні зміни, що залишилися в легеневій тканині, не дозволяють з впевненістю виключити їх активність.
поява в легеневій тканині патологічних змін неясного генезу, застосовується пробна терапія
контакт з бактеріовиділювачем
великі залишкові зміни в легеневій тканині або внутрішньогрудних лімфатичних вузлах після перенесеного раніше туберкульозного процесу
Повинен проводитись систематичний рентгенологічний контроль серед хворих, які отримують КС:
перший рентген-контроль через 3-4 тижні від початку гормонотерапії
наступні – кожні 3-4 місяці протягом усього періоду лікування КС.
Ретельне спостереження під час скасування КС, оскільки може виявитися недостатність функції кори надниркових залоз.