Стовпняк - етіологія, симптоми, лікування, профілактика

Стовпняк (лат. Тетанус) - інфекційне захворювання з контактною передачею, характерне ураженням нервової системи, тонічним напруженням скелетних м'язів, генералізованими судомами.

Етіологія правця

Clostridium tetani, дуже життєздатний анаероб (грампозитивна, що утворює суперечки паличка) зустрічається практично всюди, переважно в дереві, що гниє, вологому грунті, випорожненнях тварин (а також в кишечнику людини) або на поверхні рослин. Суперечки можуть зберігатися багато місяців.

Патогенез правця

Збудник Clostridium tetani продукує нейротоксини (тетаноспорин, тетанолізин), які з первинної рани по аксонах поширюються ретроградно до мотонейронів у спинному мозку та Medulla (можливо також через кров або лімфатичні шляхи), усуває блокаду клітин Renshaw (Наприклад, шарудіння, дотик).

Інфекційний ланцюг: кожна рана може бути вхідною брамою, особливо небезпечні рани з чужорідними тілами, кишеньковими, поширеними некрозами і розмозженням тканин, а також опіки. Протягом багатьох років чужорідні тіла, що знаходяться в організмі, можуть містити суперечки, які після видалення стороннього тіла стають активними.

Особливі форми: правець пуповини (Tetanus neonatorum), Tetanus postabortion.

Епідеміологія правця

Частота захворювання: 15/1.000000 ушкоджень, на сьогоднішній день внаслідок імунізації близько 10-20 випадків захворювання на рік, у всьому світі ще досить часто, у тропічних країнах 3-го світу близько 1000000 випадків на рік.

Симптоми правця

Класифікація: по Evrich

ступінь 1: ригідність мускулатури, тризм, опістотонус, скарги при ковтанні
ступінь 2: значна ригідність мускулатури до дихальної недостатності, легка схильність до судом
ступінь 3: сильна ригідність мускулатури, дихальна недостатність, генералізовані судоми, лабільність судинної системи

Інкубаційний період правця : 4-14 днів, у середньому 1 тиждень (чим пізніше початок захворювання, тим кращий прогноз), можливий також пізній правець з інкубаційним періодом до року.

Продром : головний біль, пітливість, руховий неспокій, втома, парестезії в ділянці рани.

Розгорнута симптоматика правця : хворобливі клінічні м'язові судоми: Risus sardonicus (мимовільні, судомні гримаси), тризм (спазм жувальної мускулатури), опістотонус (реклінація голови та перерозгинання тулуба, рідше Pleu перед, Orthotonus - пряме, розігнуте тіло). Поширення судом зверху вниз, від голови до ніг, посилення за рахунок зовнішніх подразнень (чутливі та сенсорні), спазм мускулатури діафрагми з гикавкою, диспное, гіпоксія, ацидоз, параліч дихання, запаморочення, безсоння, міалгії та міопатії, 2 аритмія, артеріальна гіпертонія, свідомість хворого залишається незрозумілим.

Діагностика правця

Анамнез (поранення, відкриті рани, сторонні тіла?) та клінічне обстеження: раннім симптомом є порушення рухливості нижньої щелепи, пізніше тризм.
Визначення збудника у раневому секреті.
Лабораторне обстеження: визначення правцевого антитоксину в крові (наявність імунітету при 0,1 IE/ml)
ЕМГ (електроміографія): постійно активні потенціали (відсутність silent periods)

Дифдіагностика

церебральні судоми
гіпервентиляційна тетанія, гіпокальцемія, істеричні судоми
Lyssa (Rabies, сказ)
отруєння стрихніном (стрихнінова тетанія переважно кінцівки)
тризм: рефлекторно при запаленнях в області щелепних суглобів, флегмони дна ротової порожнини, підвищена чутливість до нейролептиків.
опистотонус: церебральні кровотечі, вклинювання стовбура головного мозку, децеребрація менінгіт

Лікування правця

При захворюванні, що маніфестує: коректне лікування рани, достатнє висічення рани (видалення некротизованої тканини, видалення сторонніх тіл для редукування бактеріального обсіменіння), відкрите лікування рани.

Імунізація при правця: ініціально 4х 0,5 мл Tetanustoxoid (Tetanol) і 10.000 IE правцевого імуноглобуліну (Tetagam) внутрішньом'язово в контралатеральні поверхні тіла, в наступні дні: 3.000 IE правця/клітини.

Медикаменти: глюкокортикоїди (Prednison 1 mg/кг ваги/день внутрішньовенно) для зменшення дії токсину на нервові клітини.

Терапія м'язового спазму за рахунок седування: Phenobarbital + Diazepam (Valium), при тяжкій формі релаксація за допомогою Succinylcholin та кероване дихання.

Загальні заходи: лікування в інтенсивному відділенні, ізоляція в затемненій, ізольованій від сторонніх звуків палаті, профілактика тромбоутворення, загальна профілактика інфекції антибіотиками широкого спектра дії, корекція ацидозу, контроль рідини, що вводиться і виводиться, високо калорійне харчування, інтубація гіпотермія.

Прогноз при правця

Прогноз поганий, летальність при виникненні захворювання,незважаючи на інтенсивну терапію доходить до 50%. Завжди слід не забувати про імунну профілактику, незалежно від величини рани! Чим коротший інкубаційний період при правця, тим гірший прогноз. Пік летальності: 1-5 день після початку захворювання. У разі одужання дуже тривалий період відновлення (місяці). Після перенесеного захворювання немає надійного імунітету.

Ускладнення правця

при судомах - переломи хребців або довгих трубчастих кісток
аспіраційна пневмонія, смерть внаслідок диспное, мерехтіння шлуночків, асистолія
при імунізації: уртикарія, алергічні реакції, нудота, температура, місцева реакція (гіперемія, набряк), моно-, поліневропатії - особливо при дуже частій імунізації (інтервал у 10 років достатній, якщо немає поранень). При необхідності визначення правцевого антитоксину в крові для визначення необхідності імунізації
при випадкових внутрішньовенних введеннях препарату в кров – алергічні реакції аж до шоку

Профілактика правця

Імунізація проти правця: активна основна імунізація (повний захист на 10 років) після 3 разової ін'єкції (внутрішньом'язово у М. delto >

При будь-якому пораненні завжди перевіряти наявність щеплень (паспорт).

При сумніві завжди проводити активну та пасивну профілактику. Будь-яку рану дуже ретельно очищати (редукує кількість бактерій).

При пораненнях у персон без імунізації проти правця активна і пасивна профілактика (одночасне введення Tetanustoxoid і правцевого імуноглобуліну) 0,5 мл Tetanol і 250 IE Tetagam внутрішньом'язово в контралатеральні поверхні тіла (при неможливості достатньої хірургічної обробки ран 00 ініційальноі при поширених опіках через 36 годин 250 IE Tetagam), потім з інтервалом 4-8 тижнів і 6-12 місяців повторні аплікації Tetanol (для основної імунізації) якщо вводилися 500 IE Tetagam додатково через 3 місяці аплікація Tetanol.

При пораненнях у осіб з незакінченою імунізацією від правця: якщо після 1-го щеплення пройшло менше 2 тижнів - 250 IE Tetagam. Якщо більше 2 тижнів – активна та пасивна імунізація; якщо після 2-го щеплення менше 2 тижнів - 250 IE Tetagam, якщо більше 2 тижнів - немає необхідності в терміновому щепленні, нормальна імунізація з інтервалом у 6-12 місяців після 2-го щеплення з 0,5 мл Tetanol (нормальна основна імунізація) .

Якщо після останнього щеплення більше року активна і пасивна профілактика (якщо поранення більше 24 годин тому), в інших випадках тільки Tetanol (нормальна основна імунізація). При пораненні у осіб з повною імунізацією: останнє щеплення менше 5 років тому: немає необхідності в імунізації.

Якщо останнє щеплення від правця більше 5 років тому і глибокі, забруднені рани: 0,5 мл Tetanol (= ревакцинація) при не дуже забруднених ранах, тільки після 10 років. При пораненні у осіб із відомим імунним дефектом або імуно-супресивною терапією завжди з Tetanol+Tetagam.