Сучасні принципи лікування остеопорозу
Транскрипт
1 Сучасні засади лікування остеопорозу 1 А.В. Глазунов, 2 О.В. Жиляєв 1 РМГУ, 2 Головний клінічний госпіталь МВС РФ, Москва Цілі лікування Основною метою лікування остеопорозу (ОП) є зниження ризику переломів (насамперед проксимальних відділів стегна та хребців), які пов'язані з найбільшою інвалідизацією та летальністю. Ризик переломів залежить від багатьох причин, не завжди пов'язаних із кістковою міцністю. Важливою складовою ризику є схильність пацієнта до падіння. Здатність кістки протистояти механічним впливам визначається як ступенем мінералізації, а й якістю її мікроархітектоніки і міцністю матриксу. Класичними прикладами ролі мікроархітектоніки є остеопетроз та результати лікування більшими дозами флюоридів, коли частота переломів значно зростає, незважаючи на суттєво збільшену мінеральну щільність кістки (МПК). Значення міцності колагенової та неколагенової складових кісткового матриксу добре ілюструється підвищеним ризиком переломів кісток у хворих з різними вродженими сполучнотканинними дисплазіями (включаючи синдроми Марфана та Елерса Данло) незалежно від рівня МПК. На жаль, сьогодні з усіх перерахованих факторів ми можемо реально впливати лише на МПК та частоту падінь. Ці параметри вдається досить достовірно оцінювати до і під час лікування. Хоча є дані про характер впливу на мікроархітектоніку кістки деяких препаратів, що використовуються в лікуванні ОП, говорити про можливість спрямованої її корекції передчасно. Єдиний доступний метод оцінки якості структури кістки гістологічне дослідження кісткових біоптатів поки що широко не використовується. Відбір хворих на лікування Головними клінічними проявами ОП є переломи та йогонаслідки. Оскільки мета лікування їх попередження, то в ідеалі терапія має бути розпочата до появи симптомів захворювання. Отже, найважливіша проблема – активне виявлення хворих на ОП, що підлягають лікуванню. Сьогодні основним критерієм призначення терапії є рівень МПК. Для його оцінки використовуються переважно три методи: ультразвукова, комп'ютернотомографічна денситометрія та двофотонна рентгенівська абсорбціометрія (dual energy X-ray absorbtiometry DXA). Ультразвукова денситометрія (УЗД), що оцінює ступінь поглинання та відбиття ультразвуку від близьких до шкіри кісток (п'яткова або променева) недорогий і відносно точний метод. Завдяки мобільній апаратурі його можна використовувати у будь-якому лікувально-профілактичному закладі. Проте ступінь кореляції результатів таких досліджень із ризиком переломів хребців та шийки стегна виявився недостатнім. Нині УЗД рекомендується лише скринінгових досліджень. Комп'ютерна томографія (КТ), проведена з використанням спеціальних фантомів, дозволяє з високою точністю оцінити МПК поперекових хребців та проксимальних відділів стегна, окремо аналізувати компактну та губчасту речовину, а також виражені остеофіти, що оточують досліджувані кістки. У той же час КТ дороге дослідження (його комерційна ціна в Москві майже втричі перевищує таку ДХА), пов'язане із значним променевим навантаженням. DXA в даний час вважається еталонним методом відбору хворих на діагностику та лікування ОП. При вираженому остеофітозі в зоні, що досліджується, і при оцінці МПК хребців, що зазнали компресійного перелому, метод може істотно завищувати значення МПК. Використання DХА утрудняється відсутністю референсної бази Т-критерію для чоловіків та використанням різних технік та локалізаційвимірів. Оцінка результатів дослідження проводиться за Т-критерієм (відмінність величини МПК пацієнта від середніх популяційних в осіб років відповідної статі, виражена у вигляді числа стандартних відхилень). При значеннях Т-критерію від -1 до -2,5 констатується остеопенія, при значеннях менше -2,5 ОП. При цьому лікування рекомендується призначати всім особам з діагностованим ОП, а також пацієнтам із проміжними значеннями Т-критерію (від -1,5 до -2,5) за наявності додаткових факторів ризику. На жаль, сьогодні ми не можемо обстежити все населення за допомогою DXA (у тому числі з економічних міркувань). Ця обставина змушує формувати групи ризику. українські рекомендації передбачають проведення дослідження у таких популяціях: жінки віком 65 років та старші; чоловіки 70 років та старші; жінки у постменопаузі, які мають хоча б один фактор ризику ГП; дорослі, які перенесли перелом при неадекватній травмі (за визначенням ВООЗ, травма, пропорційна до падіння з висоти власного зростання або менша); дорослі із захворюваннями та станами, що призводять до зниження кісткової маси; дорослі, які приймають препарати, що знижують кісткову масу; 5
4 бути ефективним. У найбільших дослідженнях доза медроксипрогестерону становила 2,5 мг на добу. Селективні модулятори естрогенових рецепторів представлені хімічними сполуками негормональної природи, які зв'язуються з рецепторами естрогенів, подібно до естрадіолу. У кістковій тканині вони проявляють себе як агоністи естрогенів, а в інших тканинах (епітелій молочної залози, ендометрій) як антагоністи жіночих статевих гормонів. До теперішнього часу тільки ралоксифен (евіст) схвалений для лікування ОП. Рекомендована доза становить 60 мг на добу. Ралоксифен збільшує МПК у хребцях на 2,7%, у шийці стегна на 2,4% порівняно зплацебо. У дослідженні MORE продемонстровано достовірне зниження ризику переломів хребців на 30-50% за відсутності істотного впливу на ризик позахребетних переломів, включаючи переломи проксимальних відділів стегна. Позаскелетні ефекти ралоксифену пов'язані із зменшенням рівня загального холестерину та ліпопротеїдів низької щільності відповідно на 7 та 11% за відсутності впливу на ліпопротеїди високої щільності. У дослідженні MORE при використанні ралоксифену зменшувалася частота раку молочної залози на 76%, а естрогензалежного раку молочної залози на 90%. Зазначено достовірне зменшення частоти несприятливих серцево-судинних подій у жінок з підвищеним ризиком їх розвитку за відсутності суттєвого впливу на серцево-судинний ризик у популяції загалом. Як і використання естрогенів, прийом ралоксифену асоціюється з збільшенням частоти частоти венозних тромбозів. Інші побічні ефекти: периферичні набряки, акумуляція рідини в ендометрії без збільшення частоти захворювань ендометрію, припливи, судоми в ногах. Ефективність та безпека лікування доведені у дослідженнях тривалістю до 40 міс. При прямому порівнянні з бісфосфонатом алендронатом у пацієнток з постменопаузальним ОП ралоксифен виявився менш ефективним у запобіганні ризику переломів. Нині ралоксифен деякими національними рекомендаціями віднесено до засобів першої лінії у лікуванні постменопаузального ВП. українські рекомендації розглядають його як препарат резерву. Бісфосфонати. В Україні для лікування ВП зареєстровані бісфосфонати етидронат (ксидифон, бонефос), алендронат (фосамакс), ібандронат (бонвіва) та золедронат (акласта). Доведено позитивний вплив усіх цих препаратів на частоту переломів. Етидронат (динатрієва сіль бісфосфонової кислоти), а вУкаїни ксидифон (калій-натрієва сіль 1-гідроксіетіледен-1,1 бісфосфонової кислоти) рекомендується застосовувати за інтермітуючою схемою 400 мг щодня протягом 14 днів з повторними курсами кожні 3 міс. Продемонстровано здатність препарату в такому режимі суттєво збільшувати МПК та знижувати ризик переломів хребців у жінок із тяжким постменопаузальним ОП. У США етидронат не зареєстрований для лікування ОП, проте рекомендації Американського товариства ендокринологів допускають його використання за цим показанням у пацієнтів, які не можуть приймати зареєстровані бісфосфонати (алендронат, ризедронат). У Канаді етидронат зареєстровано на лікування ОП. У Реєстрі лікарських засобів України (дані на ) зареєстровано препарат етидронату ксидифон, серед показань для його використання є і «ОП» та «вторинний ОП». Однак Асоціація ревматологів України не підтримує його використання для лікування ОП. Нам є невиправданим відмова від призначення цього препарату пацієнтам, які з якихось причин (найчастіше економічних) не здатні приймати інші бісфосфонати. Алендронат призначають у дозі 10 мг/добу або 70 мг 1 раз на тиждень. Щотижнева доза 70 мг, як було показано, за впливом на МПК відповідає дозі 10 мг на добу. Ефективність алендронату доведена у жінок у постменопаузі, зокрема старше 80 років. Встановлено, що лікування запобігає втраті кісткової маси та призводить до зменшення ризику вертебральних та невертебральних переломів (стегна та передпліччя) на 40–50%. При первинному ГП у чоловіків алендронат забезпечував приріст МПК до кінця 3-го року лікування на 8% у хребті та на 4,2% у шийці стегна, знижував частоту переломів хребців. Препарат зменшує частоту вертебральних переломів та при глюкокортикоїдному ГП. Серед найчастіших побічнихефектів препарату; ураження верхніх відділів травного тракту: езофагіт, ерозії, геморагії, рефлюкс, виразка шлунка. Частота серйозних ускладнень приблизно 1 на Безпеку та ефективність терапії алендронатом доведено при лікуванні протягом 10 років. Після припинення лікування не спостерігалося збільшення втрати кісткової маси. Дуже перспективним бісфосфонатом є ібандронат (ібандронова кислота). Щоденний пероральний прийом препарату в дозі 2,5 мг протягом 3 років призводив до зниження частоти нових переломів хребців у жінок на 62%, причому загальна частота побічних ефектів не відрізнялася від такої плацебо (дослідження BONE). Розроблена нова форма препарату для перорального застосування 1 раз на місяць 150 мг (бонвіву) при порівнянні з щоденним прийомом 2,5 мг у 2-річному дослідженні продемонструвала достовірно більш виражений приріст МПК як у проксимальних відділах стегна, так і у хребті та подібну добру переносимість (Дослідження MOBILE). Дані про вплив цього препарату на ризик переломів поки що відсутні. Ібандронат для щомісячного перорального прийому становить інтерес у першу чергу з точки зору підвищення прихильності хворих до лікування. У дослідженні BALTO, яке включало жінок з постменопаузальним ОП, при прямому перехресному порівнянні його з алендронатом, який щотижня приймається внутрішньо, протягом 6 міс 66% пацієнток віддали перевагу ібандронату, а 26% алендронату. З тих самих позицій може становити інтерес і внутрішньовенна форма препарату. Так, ібандронат, що вводиться по 2 мг 1 раз на 3 міс або по 3 мг 1 раз на 3 міс, у річному 8