Сучасний підхід до противірусної терапії гострих респіраторних віруснихінфекцій у дітей

Показано, що застосування інозину пранобексу доцільне як допоміжна імунотерапія при лікуванні гострих респіраторних вірусних інфекцій у осіб з тими чи іншими змінами імунного статусу.

Гострі респіраторні інфекції (ГРІ) посідають чільне місце у структурі інфекційної патології серед дорослого та дитячого населення України. Щорічно в Україні реєструється до 50 млн. випадків ВРІ, з них від 3 до 5 млн. припадає на грип. Висока захворюваність на ГРІ дітей, можливість розвитку ускладнень, летальних наслідків, особливо у дітей перших трьох років життя, великі витрати держави на лікування пацієнтів ставлять проблему своєчасної діагностики та раціональної терапії до низки найбільш актуальних у педіатричній практиці.

ГРІ мають різну етіологію, але подібні епідеміологічні, патогенетичні та клінічні характеристики. Вони передаються переважно повітряно-краплинним шляхом. Найбільш частими етіологічними агентами ВРІ є віруси (80-95%): грипу, парагрипу, риновіруси, аденовіруси, респіраторно-синцитіальний вірус, коронавіруси, віруси ЕСНО та Коксакі (тип А і В), вірус Епштейна-Барр та ін. — пневмокок (30–40%), гемофільна паличка та мораксела катараліс (12–15%), рідше атипові збудники (мікоплазма, хламідії), стрептококи групи А, С та G (20%), стафілококи (10%) та гриби.

Клініка ГРІ вірусної етіології (ГРВІ) проявляється загальними (лихоманкою, ознобом, нездужанням, втратою апетиту та ін.) та місцевими симптомами (утрудненим носовим диханням, ринореєю, болем у горлі, кашлем). Однак у кожного мікробного агента існує тропність до певних клітин епітелію.дихальних шляхів, що визначає характерні місцеві прояви захворювання

Так, риновірусна інфекція переважно обмежується запаленням слизових оболонок носа та проявляється закладеністю носа та ринореєю.

При парагрипі основний «точкою докладання» вірусів є горло, провідним синдромом є ларингіт або ларинготрахеїт, які у дітей раннього віку часто ускладнюються стенозом гортані з розвитком дихальної недостатності.

Віруси грипу «спускаються ще нижче», розмножуючись переважно в циліндричному епітелії трахеї та бронхів, а також в епітелії альвеол. Морфологічним субстратом розмноження вірусів є цитоліз та некроз епітеліоцитів, що визначає клінічну картину «сухого катара» у вигляді малопродуктивного кашлю, відчуття садіння за грудиною, дифузних сухих хрипів у легенях. Висока лихоманка, порушення самопочуття, головний біль, артралгії та міалгії завжди супроводжують маніфестну форму грипу з перших днів хвороби та сприяють ранній постановці клінічного діагнозу в період щорічних сезонних епідемій.

Аденовірусна інфекція «коштує особняком» серед інших ГРВІ, будучи не локальним, а системним захворюванням, при якому уражаються слизові оболонки мигдаликів, глотки, органів дихання, кон'юнктиви та лімфоїдна тканина, іноді в патологічний процес залучаються паренхіматозні органи та кишечник. Клінічна картина при аденовірусній інфекції характеризується множинністю симптомів та інтоксикацією, лихоманка може зберігатися більше 5-6 днів, нерідко наступні її рецидиви з констатацією дво- та трихвильової температурної кривої. Аденовіруси 3-го, 4-го та 7-го серотипів є пневмотропними, здатними викликати локальні спалахи пневмонії у дитячих закладах, а також у військових частинах середвійськовослужбовців.

Вибір ефективних та безпечних хіміотерапевтичних засобів етіотропної терапії при ГРВІ дуже обмежений. Крім того, через відсутність у широкій практиці доступних методів вірусологічної експрес-діагностики дуже важко вчасно встановити генез респіраторної інфекції. Верифікація ж етіології ГРВІ, заснована лише на клінічних даних, має лише ймовірний характер. Тому при ГРВІ у дітей раннього віку переважно використовуються ті препарати, які характеризуються широким противірусним спектром за рахунок неспецифічних механізмів дії (похідні інтерферону та індуктори ендогенного інтерферону).

Арсенал лікарських засобів у терапії ГРВІ став настільки широким, що поліпрагмазія стала повсякденною реальністю. Водночас дитячий організм надзвичайно чутливий до різних зовнішніх впливів. Не всі лікарські препарати досить безпечні при застосуванні у дітей, не завжди їх призначення раціонально. На думку відомого вітчизняного педіатра В.К. Поліпрагмазія, передбачаючи кожному симптому свої ліки, заважає розвитку клінічного мислення» [1].

Е. І. Землякова та співавт. провели експертний аналіз лікування ГРВІ дільничними педіатрами в Казані та встановили, що кожна четверта дитина отримувала системну антибіотикотерапію, при цьому в половині випадків її призначення було необґрунтованим. Розуміючи недоцільність антибактеріальної терапії при ГРВІ, на практиці під впливом низки обставин (обмежений діагностичний ресурс, складності динамічного спостереження тощо) лікар змушений призначатиантибактеріальні препарати [2]. При цьому хвора дитина потребує не антибіотики, а ефективного і в той же час безпечного противірусного засобу. З одного боку, препарат повинен проявляти противірусну активність по відношенню до різних етіологічних агентів ГРВІ. З іншого боку, безпека має бути доведена багаторічними дослідженнями, оскільки віруси є внутрішньоклітинними паразитами, і препарат із противірусною активністю, діючи внутрішньоклітинно, не повинен посилювати мутації у клітинах.

В останні роки в Україні відбувається швидке поповнення списку противірусних та імунокоригуючих препаратів для лікування ГРВІ. Серед лікарських хіміотерапевтичних засобів з прямим противірусним ефектом, дозволених для лікування ГРВІ у дітей, є похідні рімантадину, осельтамівір, уміфеновір, інозин пранобекс. Слід наголосити, що своєчасне — з перших годин захворювання! — включення противірусних препаратів у комплексну терапію грипу та ГРВІ дозволяє не лише суттєво зменшити вираженість запальних процесів та тривалість захворювання, а й знижує загалом ризик розвитку ускладнень. При цьому осельтамівір діє лише на віруси грипу, будучи інгібітором нейрамінідази. Призначення препаратів рімантадину (у тому числі дитячого Орвірема) не розглядається як раціональне в даний час, тому що вони не мають противірусної активності по відношенню до актуальних штамів вірусу H1N1 pdm 2009 і не діють на віруси H3N2 і В, що циркулюють у світі.

Визнання експертами Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) Арбідолу як препарату із прямою противірусною дією, включення його до анатомо-терапевтично-хімічної класифікації ВООЗ під назвою уміфеновір дало лікарям додатковуможливість науково обґрунтованого підходу до вибору лікарських засобів для лікування та профілактики ГРВІ.

Інозин пранобекс (Ізопринозин) хімічно являє собою сіль параацетамідобензоєвої кислоти та N, N-диметиламіно-2-пропанолу та ізомеру інозину у співвідношенні 3:3:1. Інозин – пуринове з'єднання, складова частина деяких необхідних у природі речовин: пуринових коензимів, високоенергетичних фосфатних сполук (АТФ, ГТФ) та циклічних пуринових нуклеотидів.

Препарат має широкий спектр противірусної дії (підтвердженого in vivo та in vitro), пригнічує реплікацію ДНК- та РНК-вірусів за допомогою зв'язування з рибосомою клітини та зміни її стереохімічної будови, а також блокує їхню репродукцію шляхом пошкодження генетичного апарату [3].

Інозин пранобекс відновлює і посилює діяльність клітин імунної системи, підвищує здатність організму ефективно протистояти інфекціям, має не тільки противірусну, а й імуномодулюючу дію.

Вплив на Т-клітинну ланку виявляється у модуляції імунної відповіді за клітинним типом (зокрема, підвищення функціональної активності Т-хелперів, природних клітин-кілерів). Дія на В-клітинну ланку виражається посиленням проліферації В-лімфоцитів, збільшенням синтезу антитіл. Інозин пранобекс збільшує продукцію інтерлейкінів, нормалізує вироблення гамма-інтерферону. Впливаючи на клітини вродженого імунітету (макрофаги, нейтрофіли), інозин пранобекс підвищує функціональну активність фагоцитів. Таким чином, препарат має біфункціональні властивості: доведену противірусну та імуномодулюючу активність.

Фармакокінетика інозину пранобексу достатньо вивчена. Максимальна концентрація досягається через 1 годину після прийому1,5 г препарату. Перший період напіввиведення (50 хв) пов'язаний з виведенням інозину та проходить з утворенням сечової кислоти. Другий період напіввиведення диметиламіно-2-пропанол-ацетамідо-бензоату дорівнює 3-5 годин, при цьому метаболіти виводяться нирками. Під час прийому інозину пранобекс не можна застосовувати імунодепресанти, а також ліки з нефротоксичними властивостями.

Препарат дозволено застосовувати дітям з 3 років. Він діє на багато перерахованих вище вірусів, що викликають ГРВІ (у тому числі і грипу). Своєчасне призначення інозину пранобекс як етіотропний препарат при ГРВІ та грипі зменшує вираженість клінічних проявів, скорочує тривалість хвороби, дозволяє запобігти розвитку ускладнень, у тому числі і пневмонії. При ГРВІ препарат рекомендують призначати у противірусній дозі (50–100 мг/кг/добу, розділених на 3–4 прийоми) протягом усього гострого періоду хвороби (5–10 днів залежно від тривалості вірусемії та вираженості синдрому інтоксикації). Для відновлення імунологічних показників та купірування астеновегетативного синдрому інозин пранобекс призначають за імуномодулюючою схемою: по 1 табл. 2 десь у день протягом 14–28 днів. Препарат малотоксичний, добре переноситься.

Протипоказання для призначення інозину пранобексу: аритмії, ниркова недостатність, сечокам'яна хвороба. При лікуванні може спостерігатися транзиторне збільшення концентрації сечової кислоти в сироватці крові та сечі, яка нормалізується в ході лікування або через кілька днів після його закінчення і не є показанням для відміни препарату.

Клінічними дослідженнями Еге. Симованьян та співавт. показано, що своєчасне призначення інозину пранобекс дітям при ГРВІ сприяє скороченню тривалості лихоманки, катарального синдрому,частоти ускладнень. Імуномодулююча активність препарату виявлялася підвищенням кількості імунокомпетентних клітин, синтезу імуноглобулінів А, М, G, інтерферонів α та γ [4].

Доведено ефективність препарату та для профілактики респіраторних інфекцій у дітей віком 4–15 років з алергічними хворобами та частими ГРВІ. Клінічний ефект супроводжувався підвищенням синтезу ендогенних інтерферонів лейкоцитами периферичної крові. Іншими словами, після прийому інозину пранобекс відзначалося відновлення резервних можливостей імунної системи організму щодо синтезу важливих цитокінів, що мають виражену противірусну та імунорегуляторну активність [5]. Крім ГРВІ, доведено ефективність інозину пранобекс у лікуванні герпетичних інфекцій, кору, епідемічного паротиту, папіломавірусної інфекції [6].

М. І. Єлісєєва та співавт. представили систематичний огляд та метаналіз даних з 7 джерел літератури, присвячених оцінці ефективності допоміжної імунотерапії з використанням інозину пранобекс, призначеного 2500 пацієнтам (дітям/дорослим) з рецидивуючими ГРВІ [7].

Результати цього метааналізу свідчать про значне зниження частоти нових епізодів ГРВІ у пацієнтів після лікувально-профілактичного курсу інозином пранобексом, особливо у контингенту з імунодефіцитом і дітей, що часто хворіють, з обтяженим преморбідним фоном. Простежувалася тенденція скорочення тривалості та зменшення ступеня тяжкості ГРВІ на фоні лікування цим препаратом.

Таким чином, інозин пранобекс є препаратом вибору при ГРВІ у дітей, особливо в тих випадках, коли потрібний комплексний противірусний та імуномодулюючий ефект. Призначення препарату на ранніх етапах вірусної інфекції допоможе уникнути поліпрагмазії в динаміці хвороби,оскільки його використання сприятиме швидшому усуванню основних симптомів і «полегшенню» перебігу захворювання, що позбавить лікаря необхідності призначення великої кількості симптоматичних засобів.

Література

Таточенко В. К. Раціональна терапія ГРЗ // Лікар. 2011. № 8.
Землякова Е. І., Шакірова Е. М., Сафіна Л. З. Експертний аналіз лікування гострих респіраторних інфекцій дільничними педіатрами // Практична медицина. 2012. № 7. С. 121-125.
Golebiowska-Wawrzyniak M., Markiewicz K., Kozar A. та ін. Іммунологічне і клінічне дослідження на терапетичній ефективності inosine pranobex // Pol. Merkuriusc. Lek. 2005. V. 19. P. 379-382.
Симованьян Е. Н., Бадальянц Е. Є., Сізякіна Л. П. Удосконалення програми лікування гострих респіраторних інфекцій у дітей // Педіатрична фармакологія. 2013. Т. 10. №1.
Зайцев А. А. Питання профілактики та симптоматичної терапії гострих респіраторних вірусних інфекцій // Медична рада. 2013. № 7. С. 69-73.
Булгакова В. А., Балаболкін І. І., Ушакова В. В. Сучасний стан проблеми часто хворіють дітей // Педіатрична фармакологія. 2007. Т. 4. № 2. С. 48-52.
Елісєєва М. Ю., Царьов В. Н., Масіхи К. Н. та ін. Ефективність допоміжної імунотерапії у пацієнтів? з імунодефіцитом і часто хворіють дітей: систематичний огляд і метааналіз застосування інозину пранобекса // РМЗ. 2010. Т. 18. № 5. С. 314-320.

Є. І. Краснова 1, доктор медичних наук, професорС. О. Лоскутова, доктор медичних наук, професорЛ. М. Панасенко, доктор медичних наук, професор

ГБОУ ВПО НДМУ МОЗ РФ, Новосибірськ