СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ ЛІКУВАННЯ ПЕРФОРАТИВНОЇ Виразки шлунка та дванадцятипалої кишки -
J.Y. Lauetal. (2011) провели метааналіз 93 досліджень, присвячених питанню лікування ускладненої виразкової хвороби. Ними встановлено, що захворюваність на перфоративну виразку становить 3,8-14 на 100 000 населення. Летальність після операції варіює від 155 до 31%, становлячи в середньому 235% [34]. У дослідженні A. Wysockietal. (2011) було проведено аналіз захворюваності на перфоративну виразку на території Кракова в 1962-2006 роках. Встановлено, що за ці роки захворюваність на перфоративну виразку не зазнала статистично значущих змін, збільшилася частка жінок серед усіх пацієнтів, а також збільшився середній вік пацієнтів [50]. K. Thorsenetal. (2013) в ході ретроспективного дослідження, до якого було включено період з 2001 по 2010 рік, встановили, що захворюваність на перфоративну виразку та летальність при даній патології не мають тенденції до зниження [46].
У той самий час останні десять років у низці розвинених країн світу відбулися прогресивні зміни у загальній картині гострих захворювань травного тракту, які призводять до екстреної госпіталізації, у своїй спостерігається зниження летальності [27]. M. Hermanssonetal. (2009) відзначають зменшення кількості ускладнень виразкової хвороби на території Швеції з моменту появи на ринку інгібіторів протонної помпи [27].
Останнім часом відзначається підвищення кількості ускладнених виразок, пов'язаних із прийомом НПЗЗ. Серед усіх ускладнень виразкової хвороби НПЗЗ-індуковані виразки становлять до 50% [29].
В даний час у хірургічному лікуванні пацієнтів з перфоративною виразкою у різних клінічних ситуаціях застосовується різноманітна хірургічна тактика. Показання до різних операцій при перфоративній виразці, вибір їх методики та техніки досі залишаються предметом обговорення [4; 14]. Найбільшрадикальним методом хірургічного лікування пацієнтів з перфоративною виразкою, як і раніше, вважається резекція шлунка по обох способах Більрота, яку виконують у різних модифікаціях, у тому числі і в поєднанні з ваготомією [3; 4; 11]. K. Kuwabaraetal. (2011) довів у своєму дослідженні, заснованому на метааналізі даних 699 медичних центрів, що у пацієнтів похилого віку, без явищ анемії та з давністю захворювання менше 24 годин, найближчі післяопераційні результати ушивання перфоративної виразки та резекції шлунка можна порівняти [31]. період у 15-30% хворих після даної операції розвиваються різні патологічні синдроми, нерідко призводять до інвалідності, причому у 1/2 пацієнтів постгастрорезекційні синдроми поєднуються між собою [1].
Багатьма дослідниками в даний час ведуться дослідження, спрямовані на оптимізацію техніки ушивання перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки. Найбільш технічно складним моментом лапароскопічного зашивання перфорації є інтракорпоральний шов, що вимагає від хірурга специфічних навичок [37; 39]. Для спрощення процесу ушивання запропоновано застосування спеціальних пристроїв - U-clip®, що дозволяє скоротити час операції та зробити шов надійнішим [26]. Крім того, для зменшення операційної травми в даний час починають застосування єдиного лапароскопічного доступу для ушивання виразки перфоративної [19].
Також вивчається можливість застосування синтетичних матеріалів для укриття дефекту. У експериментальному дослідженні J.O. Mariettaetal. (2009) для укриття перфоративного дефекту була використана «латка» з матеріалу, що розсмоктується, лактид-гліколід-капролактону. В результаті було встановлено, що дана методика укриття перфоративного дефекту не супроводжуєтьсяускладненнями через 2 тижні відбувається регенерація слизової оболонки, а через 8 тижнів м'язового шару [37].
Іншим перспективним напрямом лікування перфоративної виразки є NOTES. Експериментальними дослідженнями підтверджено, що дане оперативне втручання можна порівняти з лапароскопічним ушиванням перфорації, але супроводжується достовірно нижчим рівнем парціальної напруги вуглекислого газу в крові в ході оперативного втручання та в ранньому післяопераційному періоді, що є принципово важливим у пацієнтів з хронічним. E.A. Boninetal. (2012) проведено ретроспективне дослідження, метою якого було встановити, яка частка пацієнтів з перфоративною виразкою може бути оперована із застосуванням NOTES-технологій. Оцінювалися розмір перфорації, методика виконаної операції та наявність протипоказань до лапароскопії. Авторами встановлено, що 52% пацієнтів є потенційними кандидатами для транслюмінального втручання [17]. J. Bingereretal. (2013) доведено результати лапароскопічно асистованого NOTES-ушивання перфоративної виразки у 4 пацієнтів. Автором вказується, що дане оперативне втручання після вдосконалення техніки може стати методом вибору у пацієнтів похилого та старечого віку та у пацієнтів із вираженою супутньою патологією [16].
До цього часу не втратив своєї актуальності та спосіб консервативного лікування перфоративної виразки. У 1946 році H. Taylor вперше повідомив про свій досвід консервативного лікування 28 пацієнтів з перфоративною виразкою. Метод міг бути застосований в ранні терміни і складався в установці назогастрального зонда з аспірацією вмісту шлунка кожні 30 хвилин. Це дозволило досягти повного лікування у 24 пацієнтів. В даний час, крім аспіраціїшлункового вмісту за назогастральним зондом, метод Тейлора включає антибіотики і антисекреторну терапію, але показання до його застосування залишаються предметом дискусії [45]. C. Daskaleskuetal. (2006) вважають, що даний метод може бути ефективним у пацієнтів з невеликою давністю захворювання та малим обсягом пневмоперитонеуму. За такою методикою ними проводилося лікування 64 пацієнтів, що виявилося ефективним у 89% випадків [20]. У дослідженні T. Oidaetal. (2012) встановлено, що виконання надшкірного дренування черевної порожнини підвищує ефективність методу Тейлора [42]. Також вважається, що консервативне лікування перфоративної виразки можливе у пацієнтів похилого та старечого віку з вираженою супутньою патологією та високим ризиком оперативного втручання [33].
Медикаментозне пригнічення шлункової секреції в даний час вважається важливою складовою лікування пацієнтів з перфоративною виразкою, оскільки ушивання спрямоване тільки на ліквідацію ускладнення і не впливає на патологічний процес, що став причиною перфорації [5]. Зазначається, що при всіх видах операцій результати хірургічного лікування перфорації дозволяє значно покращити ефективна ерадикація Helicobacterpylori (HP). Лікування інфекції Helicobacterpylori в даний час по комбінації лікарських засобів, їх дозам та тривалості курсу стандартизовано. Воно базується на алгоритмах, розроблених під егідою Європейської групи з вивчення цієї інфекції. Ці рекомендації звуться Маастрихтських. Як показник, що свідчить про оптимальність схеми лікування, всі рекомендації Маастріхту називають на 80% ерадикацію НР [35; 36]. Цей стабільно високий відсоток знищення мікроорганізму повинен бути легко відтворюваний при лікуваннірізних популяціях та різних регіонах та країнах.
Згідно з міжнародними даними, резистентність НР до амоксициліну або дорівнює 0 або вона менше 1%. Таку ж рідкість є резистентністю до тетрацикліну, яка в багатьох країнах взагалі не описана [38]. Ризик виникнення резистентності до кларитроміцину пов'язаний із частотою призначення макролідів у цій групі населення. Різні дані про вплив резистентності до кларитроміцину на результати ерадикаційної терапії. Максимальний із описаних ефектів наступний: 87,8% ерадикації HР за наявності чутливих штамів, 18,3% - за наявності резистентних штамів [38]. Кількість штамів НР, резистентних до метронідазолу, у Європі США коливається від 20 до 40% [38]. Спостереження протягом 1996-2001 років. за динамікою резистентності до метронідазолу, кларитроміцину та амоксициліну у штамів HР, виділених у Москві, показало, що в дорослій популяції рівень первинної резистентності HР до метронідазолу вже в 1996 р. перевищив середньоєвропейський показник (25,5%) і. Протягом 1996-1999 років. відзначалося збільшення числа первинно-резистентних штамів HР до метронідазолу, а потім воно не виявлялося. Штамів, резистентних до кларитроміцину, не було виявлено. Відносний приріст кількості штамів HР, первинно резистентних до кларитроміцину, серед дорослої популяції за 1-й рік спостереження становив 8%, за 2-й – 6,4%, за 3-й – 2,7%. У 2000 р. рівень резистентності дещо знизився: якщо 1999 р. він становив 17,1%, то 2000 р. - 16,6%. У 2001 р. намітилася очевидна тенденція до зниження цього показника (13,8%). У 2005 р. у Москві у дорослих кількість резистентних до метронідазолу штамів становила 54,8%, до кларитроміцину – 19,3% [9]. При цьому під час аналізу штамів НР, отриманих від осіб, які проживають у різних містахРФ, було виявлено суттєві відмінності аж до повної відсутності кларитроміцин-резистентних штамів [9]. Надзвичайне поширення штамів, резистентних до метронідазолу, значно обмежує використання антибактеріального агента. Так, за даними В. Івашкіна та співавт., У контрольованому дослідженні схема «інгібітор протонної помпи, амоксицилін, метронідазол» була успішною лише в 30% випадків [7].
Високий відсоток знищення НР забезпечують як антибактеріальні компоненти схеми лікування, а й інгібітори протонної помпи. Без інгібітору протонної помпи при застосуванні лише 2 тих же антибіотиків у тих же дозах ерадикація НР знижується на 20-50%. Саме інгібітори протонної помпи є базисними препаратами схеми, забезпечуючи шляхом потужного придушення шлункової секреції сприятливі умови для реалізації дії антибіотиків [9]. Поруч досліджень доведено ефективність стандартної потрійної терапії навіть за її 7-денної тривалості. Так, у роботі В. Пасечникова та співавт. (2004) хворі з загостренням виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (92 особи) отримували стандартну потрійну терапію протягом 7 днів: омепразол у поєднанні з амоксициліном та кларитроміцином у стандартних дозуваннях. Потім було проведено рандомізацію: пацієнти 1-ї групи продовжували отримувати омепразол ще 2 тижні; пацієнти 2-ї групи не отримували жодного лікування. Ерадикація HР була успішною у 84,2% пацієнтів першої групи, у 2-й – 82,2%. При цьому враховується, що загоєння виразки досягнуто у 91,5% хворих, які отримували монотерапіюомепразол після антихелікобактерного курсу, і у 93,3% хворих, які отримували тільки тижневий курс ерадикаційної терапії і ніякого лікування надалі. Це опосередковано свідчить про ефективність антихелікобактерного курсу [13].
Робляться різні спроби підвищити ефективність стандартної потрійної терапії. Так, є дані про те, що поєднання антихелікобактерної схеми з пробіотиком призводить до підвищення показника ерадикації НР та знижує частоту небажаних явищ [21]. У дослідженні з додаванням пребіотикалактулози до схеми потрійної терапії: омепразол у поєднанні з амоксициліном та кларитроміциномерадикаціяHР досягнута у 85% випадків. У групі пацієнтів, які не отримували пребіотика, ступінь ерадикації склав 90% (відмінність була статистично недостовірною). Відзначено, що лактулоза не сприяла збільшенню ерадикації НР, але зменшила частоту порушень випорожнень та метеоризм [10]. Найбільш обґрунтованим способом підвищення ефективності стандартної потрійної терапії слід визнати збільшення її тривалості до 14 днів [23].
Як терапію третьої лінії Маастрихтські рекомендації III позиціонують потрійну терапію з представником рифаміцинів (рифабутином) та хінолонів (левофлоксацином). З іншого боку, дуже мала можливість формування резистентності НР до рифабутину[38]. Маастрихтські рекомендації III наполягають на обережному призначенні цього антибіотика, оскільки його широке застосування може спричинити селекцію резистентних штамів Mycobacteria[36].
Також зараз дуже пильна увага приділяється новій схемі ерадикації НР – послідовної терапії. Курс послідовної терапії займає 10 днів: на перші 5 днів призначають інгібітор протонної помпи у стандартній дозі двічі на добу у поєднанні з амоксициліном; потім протягом ще 5 днів – інгібітор протонної помпи у стандартній дозі двічі на добу у поєднанні з кларитроміцином та тинідазолом. У дослідженні VairaD. etal. (2007) при послідовній терапії ерадикація HР склала 91 проти 78% у групі порівняння(10-денна стандартна потрійна терапія). У групі пацієнтів, інфікованих штамами, резистентними до кларитроміцину, цей показник досяг 89 проти 29% [48].
Вивчення віддалених результатів ушивання перфорації у 363 хворих показало, що через 1 рік після операції з наступною ерадикацією НР з 65 пацієнтів рецидив виразки настав у 51 (78,4%), необхідність подальших операцій виникла у 21,5% хворих [4].
Існують інші дані. В результаті метааналізу, проведеного C.S. Wongetal. (2013) доведено, що ерадикаційна терапія значно знижує ризик рецидиву виразкової хвороби протягом року у пацієнтів після ушивання перфоративної виразки [49]. P. Tomtitchongetal. (2012) зазначено, що у групі пацієнтів, які отримували повноцінну ерадикаційну терапію, рецидив виразкової хвороби спостерігався протягом року у 5,2% проти 35,2% у групі хворих, які в ранньому післяопераційному періоді отримували лише антисекреторні препарати без призначення антибіотиків [47] .
Рецензенти:
Кукош М.В., д.м.н., професор, завідувач кафедри факультетської хірургії ГБОУВПО «Нижегородська державна медична академія», м. Нижній Новгород.
Мухін О.В., д.м.н., професор, завідувач кафедри хірургії ФПКВ ДБОУ ВПО «Нижегородська державна медична академія», м.Нижній Новгород.