Сухожильно-м’язова пластика при невідновних ушкодженнях променевого нерва
При безперспективності хірургічних втручань на ушкодженому променевому нерві хірургічне лікування має передбачати відновлення наступних основних видів рухів, які забезпечують відносно повноцінну функцію верхньої кінцівки: 1) тильного згинання кисті; 2) розгинання основних фаланг II-V пальців і 3) розгинання та відведення I пальця. Для вирішення цих завдань використовують донорські джерела – м'язи долонної групи передпліччя.
Строки виконання операцій. Якщо хірургу вдалося виконати операцію на променевому нерві з високими шансами на відновлення його функції, то у нього немає необхідності у проведенні сухожильно-м'язових пересадок, що покращують функцію кисті під час регенерації нервових волокон (5-6 місяців після втручання).
Якщо ж досягнення хороших результатів відновлення функції нерва сумнівне через несприятливі вихідні умови, то вже в ході операції на променевому нерві може бути виконана транспозиція сухожилля круглого пронатора на сухожилля променевих розгиначів кисті. Це дозволяє хворому зберегти правильне положення кисті протягом усього періоду реабілітації і тим самим уникнути розвитку контрактури променево-зап'ясткового суглоба.
Такий самий підхід може бути використаний при операціях на променевому нерві у відносно пізні терміни після травми (через 6-8 місяців і пізніше), коли прогноз щодо відновлення функції м'язів передпліччя не оптимістичний. Якщо після пошкодження пройшов рік і більше, то операція на нерві втрачає сенс через вторинних незворотних змін м'язів. У цьому випадку показано трансплантацію м'язів долонної поверхні передпліччя.
Вибір варіанта пересадки. Еволюція методів сухожильно-м'язової пластики при невідновних ушкодженнях променевого нерва помітно прискорювалася в роки світових воєн, коли числохворих цієї групи різко зростало.
Клінічний досвід багатьох хірургів дозволив встановити такі положення, які є загальновизнаними:
1) фіксація пензля в положенні тильного згинання може бути досягнута і шляхом тенодезу променево-зап'ясткового суглоба (а не шляхом транспозиції сухожиль), проте віддалені результати цієї операції незадовільні через поступове подовження переміщених сухожиль;
2) один з долонних згиначів пензля (променевої або ліктьової) повинен бути збережений, тому що в іншому випадку сила долонного згинання пензля стає недостатньою;
3) найкращі результати після пересадки будь-якого м'яза досягаються за дотримання принципу «одне сухожилля — одна функція». Він передбачає той факт, що при переміщенні сухожилля підключення до нього декількох сухожиль кисті, що виконують різні функції, значно знижує ефективність пересадки (наприклад, зшивання сухожилля довгого розгинача I пальця і м'яза, що відводить I палець, з переміщеним сухожиллям довгого долонного м'яза);
4) переміщений м'яз зберігає свою силу максимально в тому випадку, коли її м'язове черевце і сухожилля розташовуються по одній лінії відповідно до напрямку сухожилля-акцептора;
5) оптимальні умови для відновлення функції новоствореного кінематичного ланцюга створюються при накладенні сухожильного анастомозу із зануренням кожного з кінців сухожиль у протилежний сухожильний стовбур.
Інші положення, що обгрунтовують вибір конкретної техніки операцій, визнають в повному обсязі, хоча їх значимість перевірена досвідом жодного покоління хірургів:
- пересадка сухожилля круглого пронатора на сухожилля лише одного (а не двох) з променевих розгиначів пензля (зокрема короткого) дає більшедобрі результати, зменшуючи променеву девіацію кисті;
— ліктьовий згинач пензля є виключно важливим м'язом, пересадка якого недоцільна; переважно використовувати променевий згинач пензля;
- у зв'язку зі значною амплітудою рухів сухожилля загальних розгиначів пальців вони (сухожилля) потребують моторної одиниці, що також має значну величину екскурсій; роль такого двигуна можуть зіграти сухожилля поверхневих згиначів III і IV пальців, м'язи яких мають самостійну іннервацію, а ізольована довільна досяжна функція.
Незважаючи на велику кількість можливих комбінацій пересадок, наразі точно визначено три основні варіанти операцій, які дозволяють ефективно вирішити проблему відновлення активних рухів кисті та пальців та дають хірургу можливість вибору (табл. 30.2.1).
Стандартна пересадка сухожиль. Розріз № 1 роблять по ходу сухожилля ліктьового згинача пензля, закруглюючи його дистальний край у променеву сторону так, щоб з даного розрізу можна було б виділити сухожилля довгого долонного м'яза (рис. 30.2.4).
Сухожилля ліктьового згинача пензля відсікають від горохоподібної кістки та виділяють його та м'язове черевце вгору на максимальну довжину. Дистальну половину м'яза січуть, що зменшує зміну контурів передпліччя, що виникає після операції.
Розріз № 2 починають приблизно на 5 см нижче латерального надвиростка плечової кістки і направляють його по тильній поверхні передпліччя до горбка Лістера (променева кістка). Глибоку фасцію, що оточує ліктьовий згинач пензля, січуть, і виділяють черевце м'язи ще більш проксимально. Дуже важливо повністю виділити і сухожилля, і його черевце, щоб ця моторна одиниця могла бути переміщена в новому напрямку. Обмежуютьвиділення черевця ліктьового згинача кисті рухові нерви, що вступають у м'яз у межах її верхніх 5 см довжини.
Розріз № 3 розташовується на тильно-променевій поверхні передпліччя з переходом на його долонну поверхню. Він проходить над місцем прикріплення сухожилля круглого пронатора і на тильній поверхні сегмента викривляється у напрямку горбка Лістера. Сухожилля круглого пронатора виділяють у проксимальній частині рани до місця його прикріплення до променевої кістки, потім відсікають разом із ділянкою окістя. Це дозволяє в подальшому накласти сухожильний анастомоз із максимальною надійністю (рис. 30.2.5).
Сухожилля круглого пронатора проводять підшкірно навколо променевого краю передпліччя і виводять у тильну рану, підключаючи до сухожилля короткого розгинача кисті відразу нижче місця м'язово-сухожильного переходу (рис. 30.25 б). Сухожильний анастомоз накладають при максимально натягнутому круглому пронаторі та тильному згинанні пензля під кутом 45°.
Потім у тильну рану виводять за допомогою провідника сухожилля ліктьового згинача кисті і фіксують його до сухожилля загального розгинача II-V пальців вище тильної зв'язки, що підтримує сухожилля (рис. 30.2.6).
Найважливішою умовою ефективної роботи пересадженого таким чином м'яза є його прямий напрямок (від медіального надвиростка плечової кістки до місця сухожильного анастомозу.) Останній накладають при середньому положенні кисті та проксимальних фаланг пальців (згинання 0°) з максимальним натягом м'яза.
Наступним етапом у тильній рані вщеляють і пересекшот в зоні м'язово-сухожильного переходу сухожилля довгого розгинача I пальця, яке потім видаляють із синовіального каналу в дистальному напрямку і переміщають підшкірно через зону анатомічної табакеркиназустріч сухожиллю для довгого долонного м'яза (рис. 30.2.7).
Останнє відсікають на рівні зап'ястя і виділяють разом з м'язовим черевцем якомога проксимальніше — так, щоб після переміщення м'яза та накладання сухожильного шва утворилася пряма лінія, спрямована по ходу I п'ясткової кістки. Шов накладають при положенні пензля у нейтральній позиції (0°) при максимальному натягу обох сухожиль.
Післяопераційний період. Пензель іммобілізують у положенні тильного згинання під кутом 45 ° при невеликому (10-15 °) згинанні основних фаланг II-V пальців і максимальному розгинанні I пальця. Проксимальні міжфалангові суглоби пальців та дистальні фаланги залишають вільними.
Шви видаляють на 10-14 добу після операції, а гіпсову шину роблять знімною; через 4 тижні після втручання починають активні рухи пальців та кисті. Величезне значення для швидкого перенавчання пацієнта використанню переміщених м'язів мають інструктаж хірурга та його участь у перших тренуваннях доти, доки пацієнт не відчує всі потрібні види рухів і не навчиться їх окремо тренувати. Достатнє вільне відновлення нової функції пересаджених м'язів відзначається через 3-6 місяців після втручання.
Показання до інших варіантів пересадки сухожиль. При надмірній променевій девіації пензля до операції, що завжди відзначається при низьких паралічах променевого нерва (зі збереженням функції плечелучевого м'яза і променевих розгиначів пензля), використання ліктьового згинача кисті недоцільно, так як це призводить до ще більш вираженої променевої установки кисті. У цьому випадку доцільніше пересадка сухожиль поверхневих згиначів пальців JJBoyes (1960).
За відсутності сухожилля довгого долонного м'яза можливі такі варіанти рішень:
1) сухожиллядовгого розгинача I пальця може бути підключено до переміщеного сухожилля ліктьового згинача кисті, зшитому з сухожиллями загальних розгиначів пальців; при цьому суттєво погіршується відведення I пальця;
2) у з'єднання «ліктьовий згинач пензля - загальний розгинач II-V пальців» можуть бути включені всі сухожилля I пальця (довгий розгинач, короткий розгинач і сухожилля довгого м'яза, що відводить), але це порушує принцип «одне сухожилля - одна функція» і знижує ефективність пересадки;
3) сухожилля довгого розгинача пальця може бути підключене до сухожилля плечелучевого м'яза, яке в цьому випадку разом з м'язом має бути мобілізовано з навколишніх тканин максимальною мірою. Відмічено, що при використанні плечомечевого м'яза період перенавчання пацієнта проходить зі значно більшими труднощами;
4) для відновлення активного розгинання I пальця доцільно переміщення сухожиль поверхневих згиначів III або IV пальців.
Пересадка сухожиль по J.Boyes (1960). Розріз № 1 (див. рис. 30.2.4) розширюють на долонну поверхню передпліччя в середній третині, після чого виділяють і відсікають сухожилля круглого пронатора (як за стандартної операції). Потім сухожилля круглого пронатора вшивають виділені з тканин сухожилля променевих розгиначів пензля. Сухожильний анастомоз накладають одночасно дистальніше м'язово-сухожильного переходу. Сухожилля поверхневих згиначів II та III пальців оголюють через поперечний розріз у дистальній долонній борозні або через поперечний доступ біля основи цих пальців.
Сухожилля перетинають відразу проксимальніше за їх перехрестя і виводять у рану на передпліччя. Після цього в міжкістковій мембрані роблять отвір розмірами 1x2 см одразу над верхнім краєм квадратного пронатора. При цьому оберігають відушкоджень передні та задні міжкісткові судини. На тильній поверхні передпліччя роблять Г-подібний розріз.
Його поперечна частина проходить по лінії шилоподібних відростків променевої та ліктьової кісток, у той час як поздовжня частина розрізу йде по ходу ліктьової кістки. Відсічені сухожилля поверхневих згиначів через отвір у міжкістковій мембрані виводять у рану на тилі передпліччя. При цьому сухожилля III пальця проводять по променевій стороні всіх сухожилля згиначів, між ними і довгим згиначем I пальця, а сухожилля IV пальця - по ліктьовій стороні згиначів. Звертають увагу на запобігання травмі серединного нерва. Сухожилля поверхневого згинача IV пальця вшивають у сухожилля довгого розгинача I пальця та власного розгинача II пальця. Сухожилля III пальця з'єднують із загальним розгиначом II-V пальців. Сухожилля власного розгинача V пальця залишають інтактним, а схожі сухожилля не перетинають.
Через поперечний розріз біля основи I пальця виділяють і відсікають сухожилля променевого згинача кисті і після його додаткового виділення проводять у дорсальному напрямку через тканину м'язів короткого розгинача I пальця і довгого м'яза, що відводить, де його і фіксують.
Пересаджує сухожилля з використанням променевого згинача кисті. Пересадку сухожилля круглого пронатора на короткий розгинач пензля здійснюють так само, як і за стандартного підходу (див. вище). Променевий згинач пензля виділяють з двох поперечних або одного поздовжнього розрізу по долонній поверхні передпліччя. Сухожилля відокремлюють на рівні зап'ястя, виводять в основну рану і мобілізують разом з м'язом у проксимальному напрямку так, щоб після переміщення воно розташовувалося по прямій лінії (через променеву поверхню передпліччя в напрямку центру зап'ястя на тилікисті).
З тильного доступу довжиною 7-8 см оголюють сухожилля загального розгинача пальців і після їх перетину дистальніше м'язово-сухожильного переходу зшивають з променевим згиначем пензля (рис. 30.2.8). При цьому периферичні кінці сухожиль ущелляють дистальніше рівня підтримуючої зв'язки і потім переміщають над нею (підшкірно) по прямій лінії назустріч сухожиллю променевого згинача кисті.
Для того щоб місце з'єднання сухожилля було менш деформованим, сухожилля променевого згинача кисті зшивають з двома найбільшими сухожиллями розгиначів пальців, а два сухожилля, що залишилися, з'єднують швами з першими на більш дистальному рівні. При цьому променево-зап'ястковий і п'ястково-фалангові суглоби знаходяться в нейтральній позиції (0°), а переміщений м'яз натягнутий максимальною мірою.