Таблиця 29
Таблиця 29
Продукти, що спричиняють атопічний дерматит.
У дітей, поряд із високою алергічною реакцією на білок коров'ячого молока, часто виявляється алергія до протеїнів білка (81%), курячого яйця (62%), глютена (53%), білків рису (50%). Рідше зустрічається сенсибілізація до білків гречки (27%), картоплі (26%), сої (26%), рідше – до протеїнів кукурудзи, різних сортів м'яса.
Дуже часто у дітей відзначається сенсибілізація до кількох інгредієнтів – трьох і більше.
Якщо мати під час вагітності вживала багато молока та молочних продуктів, у дитини може розвинутись алергія до коров'ячого молока. На першому році життя у хворих дітей харчова алергія є провідним методом сенсибілізації, але в наступні роки значущість її змінюється формуванням побутової, пилкової, грибкової алергії. Найчастіше виникають перехресні реакції (див. табл. 30).
Таблиця 30
Перехресні реакції на харчові та нехарчові агенти (Ревякіна В. А., Боровна Т.Є., 2002)
Найчастіше алергічні реакції виникають такі продукти: незбиране молоко, яйця, рибу і морепродукти, пшеницю, жито, морква, помідори, перець, полуницю, суницю, малину, цитрусові, ананаси, хурму, диню, каву, какао, шоколад, гриби, горіхи, мед.
Алергічний дерматит останніми роками можуть викликати харчові добавки, що містять консерванти, ароматизатори, смакові добавки, емульгатори. До таких барвників відноситься Е-102 – тартразин, який забарвлює харчові продукти у жовтий колір. Розвитку алергічних реакцій можуть сприяти сірчані добавки у вигляді метабісульфату, сполуки сірки (Е-220-227), підсолоджувачі.
клініка. Атопічний дерматит починається з почервоніння та лущення шкіри щік, голови за вухами, ураженняшкіри сідниць. При прогресуванні захворювання уражається шкіра тулуба, рук, ніг з появою кірок, сверблячки, мокнення.
У старшому віці основними симптомами є:
2) характерне розташування висипки;
3) хронічний чи рецидивуючий дерматит.
Додатковими ознаками є:
1) початок у ранньому дитячому віці;
2) часті інфекції шкірних покривів;
3) дерматити кистей та стоп;
4) рецидивні кон'юнктивіти;
5) блідість чи почервоніння обличчя;
6) перефолікулярна локалізація висипу;
7) складки на передній поверхні тіла;
8) свербіж при підвищеному потовиділенні;
9) білий дермографізм;
10) підвищена чутливість до емоційних впливів та впливу факторів зовнішнього середовища.
Діагностика Діагноз атопічного дерматиту на підставі наявних ознак буде вважатися достовірним, якщо у хворого є три основні та три і більше додаткові ознаки. Тим не менш, основними клінічними ознаками є: свербіж шкіри і підвищена шкірна реактивність. Для сверблячки характерні його постійність протягом дня, а також його посилення вранці та вночі. Сверблячка порушує сон дитини, з'являється дратівливість, порушується якість життя, особливо у підлітків, з'являється труднощі до навчання. Шкірні прояви при атопічному дерматиті характеризуються сильним свербінням, еритематозними папулами на тлі гіперемованої шкіри, які супроводжуються розчісуванням та серозним ексудатом. Це притаманно гострого дерматиту.
При підгострому перебігу з'являються еритематозні елементи, покриті скоринкою.
У разі хронічного перебігу захворювання спостерігаються такі явища, як потовщення шкіри, сухість шкіри, вираженість шкірного малюнка і фіброзні папули.
Локалізація висипів залежить від віку та ступеня хронічного перебігу атопічного дерматиту. У грудному віці висипання розташовуються в області обличчя та сідниць, після десяти місяців висипання локалізуються на розгинальних поверхнях кінцівок, у підлітків висипання розташовуються на згинах рук та ніг в області ліктьових та колінних суглобів, а також на шиї. При погіршенні стані висипання з'являється і на інших ділянках шкіри.
Діагноз атопічного дерматиту ґрунтується на підставі скарг, відомостей, що чітко вказують на зв'язок загострення захворювання з причинно-значущим алергеном, визначення клінічних симптомів дерматиту, наявність факторів, що провокують загострення захворювання – алергенних та неалергенних. Для діагностики проводять спеціальне алергологічне обстеження, яке включає аналіз анамнестичних даних, визначення специфічних антитіл до алергену у складі IgE, постановку шкірних проб.
Рівень імуноглобуліну Е до різних алергенів визначають у крові за допомогою імуноферментного або радіоімунного методу. Результати виражаються у балах від нуля до чотирьох. Підвищення рівня IgE до алергену у два бали та більше підтверджує наявність сенсибілізації.
Основним методом діагностики є елімінаційно-провокаційні проби. У практиці застосовується відкрита проба, коли він продукт дають хворому і спостерігають реакцією.
Протипоказаннями до постановки провокаційних проб можуть бути:
1) негайна реакція протягом 3 хв до 2 годин після їди, або контакту з парами, впливом на шкіру;
2) анафілактичний шок, набряк Квінке в анамнезі, напад бронхіальної астми;
3) тяжке соматичне захворювання;
4) наявність інфекційного захворювання.
Провокаційні проби проводяться позазагострення захворювання.
Лікування. Алергічний дерматит лікується комплексно. На першому місці знаходяться елімінація причинно-значущих алергенів, що здійснюється на підставі результатів алергологічного обстеження.
Стандартної елімінаційної дієти немає. У зв'язку з цим при виявленні гіперчутливості пацієнта до певних продуктів харчування призначають певну елімінаційну дієту. За відсутності протягом десяти днів позитивної динаміки дієту переглянути. Дітям елімінаційна дієта призначається на 6-8 місяцях, потім вона переглядається, оскільки з віком змінюється чутливість до алергенів.
Елімінаційна дієта у ранньому дитячому віці. У дієті у дітей до півтора року виключаються найбільш алергенні продукти, такі як: яйця, риба, морепродукти, горох, горіхи, пшоно.
Призначаються безмолочні суміші у випадках, якщо у дитини алергія на коров'яче молоко.
Призначаються суміші на основі білка гідролізату.
Дитина повинна перебувати на грудному вигодовуванні не менше ніж до шести місяців.
Мати, що годує, зобов'язана виключити зі свого раціону продукти, до яких виявлена гіперчутливість у дитини.
Прикорм дітям призначається не раніше шести місяців.
Таблиця 31
Приблизний середньодобовий набір продуктів гіпоалергенної дієти для матерів-годувальниць, діти яких страждають на алергічний дерматит (у порівнянні з фізіологічною дієтою)
Закінчення табл. 31
Таблиця 32
Зразковий середньодобовий набір продуктів неспецифічної гіпоалергенної дієти для дітей чотирьох вікових груп.
Закінчення табл. 32
При дерматиті, що виникає на домашній пил, проводяться такі заходи:
1) регулярне вологе прибирання;
2) матраци та подушкипокриваються пластиковими конвертами на блискавці;
3) постільна білизна щотижня стирається у гарячій воді;
4) подушки повинні мати синтетичний наповнювач та покриватися двома наволочками;
5) меблі в квартирі повинні бути з дерева, шкіри, вінілу;
6) хворим не дозволяється бути присутнім при прибиранні приміщення;
7) при використанні кондиціонерів повинна бути регулярна температура, не повинні застосовуватися зволожувачі та випарники без контролю вологості в приміщенні.
У разі алергії до цвілевих грибків проводять такі елімінаційні заходи:
1) при прибиранні ванної кімнати необхідно не менше одного разу на місяць застосовувати засоби, що попереджають зростання цвілі;
2) на кухні встановлюється витяжка для видалення вологи під час приготування їжі;
3) хворим не дозволяється косити траву, забирати листя.
Заходи щодо попередження епідермальної сенсибілізації:
1) не рекомендується носити одяг, до складу якого входять шерсть, натуральне хутро;
2) рекомендується уникати відвідування зоопарку, цирку, квартир, де є домашні тварини;
3) у разі потрапляння тварини до приміщення, необхідно після його видалення неодноразово провести вологе прибирання.
При пилковій алергії проводяться такі заходи:
1) при цвітінні щільно закривають вікна та двері;
2) обмежуються прогулянки;
3) на період пилення змінюється місце проживання;
4) забороняється використовувати рослинні косметичні засоби;
5) не рекомендується проводити лікування рослинними препаратами.
Для лікування атопічного дерматиту застосовуються засоби, що блокують окремі ланки алергічних реакцій:
1) антигістамінні препарати;
2) мембранотропніпрепарати;
У комплексному лікуванні застосовуються ентеросорбіти, седативні засоби, препарати, що покращують або відновлюють функцію травлення, фізіотерапію.
При лікуванні атопічного дерматиту враховується вік, стадія захворювання, особливості клінічної картини, тяжкість, поширеність патологічного процесу, ускладнення та супутні патології.
Антигістамінні препарати. Основним механізмом дії антигістамінних препаратів є блокада запального процесу, спричиненого зв'язуванням IgE антитіл з алергеном. Антигістамінні препарати блокують гістамінові Н1-рецептори, що знижує вираженість набряку, гіперемії, сверблячки. Останній симптом – свербіж, який завжди зникає на тлі цієї терапії. При призначенні антигістамінних препаратів враховуються особливості механізму їхньої дії. Так, препарати першого покоління мають седативну дію. У зв'язку з цим вони не призначаються дітям шкільного віку у зв'язку з тим, що з їхньому застосуванні знижуються концентрація уваги, здатність зосередитися. У зв'язку із зниженням ефективності препаратів першого покоління при тривалому їх застосуванні, рекомендується їх зміна кожні 7-10 днів або призначати препарати другого покоління. При хронічному перебігу процесу при вираженій еозинофілії призначають цетиризин, кларитин (препарати пролонгованої дії Н1-блокатори другого покоління). Вони мають високу специфічність, починають діяти через 30 хв, основний ефект триває до 24 год, не впливають інші види рецепторів, і навіть вони проникають через гепатоэнцефалический бар'єр.
Застосування кортикостероїдів. Застосування глюкокортикоїдів перорально показано при тяжкому перебігу алергічного дерматиту. Вони призначаються у випадках місцево. При місцевому застосуваннікортикостероїди пригнічують компоненти алергічного запалення, виділення медіаторів, міграцію клітин у ділянку ураження шкіри, викликають звуження судин, зменшують набряк. Вони знімають явища дерматиту в гострому та хронічному періодах.
В даний час розроблено серію препаратів, достатньо безпечних для застосування у дітей: у вигляді лосьйонів, кремів, мазей. Рекомендується застосування таких засобів, як адвантан та ін. Його використовують із Чмісяців та в різних видах. Ефективним є елок. Він не викликає системної дії і його можна застосовувати один раз на добу, його ефект виявляється вже в перші дні.
При виборі кортикостероїдних засобів слід прагнути ліквідації гострих симптомів атопічного дерматиту в короткий термін. Незважаючи на ризик виникнення побічних ефектів, кортикостероїдні препарати є основними для лікування атопічного дерматиту.
Таблиця 33
Класифікація топічних кортикостероїдів за рівнем активності (Смолкін Ю. С., 2003)
Закінчення табл. 33
Найбільш ефективними є β-метазономісткі мазі, застосування яких тривалий час не рекомендується. До таких засобів відноситься акрідерм. Акридерм і акридерм ГК мають зволожуючу дію і запобігають висиханню шкіри. До складу акридерму С входить саліцилова кислота, яка розм'якшує та відлущує лусочки епідермісу. Комбінований препарат акридерм ДК містить у своєму складі гентаміцин (антибіотик) та протигрибковий засіб. Він має антибактеріальний та протигрибковий ефект.
Протипоказаннями до призначення акридерму є:
1) чутливість до препарату;
2) туберкульоз шкіри;
3) вірусна інфекція шкіри;
5) пероральний дерматит;
7) вік дитини до 1 року;
8) незастосовується на обличчі, шиї, природних складках.
Таблиця 34
Лікарські форми акридерму (Є. В. Матушевський).
При лікуванні атопічного дерматиту в дітей віком застосовуються і протизапальні зовнішні засоби: сірка, дьоготь, ЛСД-3, перуанський бальзам, глина.
У зв'язку із сухістю шкіри рекомендується забезпечити вологість навколишнього середовища. Після купання необхідно нанести на уражену шкіру лікувальні засоби, на решту тіла – зволожуючі креми.
Мити дитину необхідно прохолодною водою (не рекомендується тривалі купання та гаряча вода, застосовувати спеціальні шампуні типу Фрідермдьоготь, Фрідерм цинк, Фрідерм рН-баланс).
При вторинному інфікуванні шкіри застосовуються у вигляді мазей пасти, що містять 3-5% еритроміцину. Обробка шкіри розчинами алмазного зеленого, метиленового синього.
При грибковій інфекції призначають креми Нізорал, Клотримазол та ін.
Стійкий клінічний ефект при атопічному дерматиті виникає при правильному поєднанні елімінації алергену, обліку всіх факторів механізму розвитку захворювання, застосуванні місцево-глюкокортикостероїдів, корекції нейровегетативних дисфункцій.