ТАЗОВЕ ПОПЕРЕДЖЕННЯ ПЛОДУ

АКУШЕРСТВО: ТАЗОВЕ ПОПЕРЕДЖЕННЯ ПЛОДУ - етіологія, патогенез, симптоми та перебіг, розпізнавання, передбачення та профілактика

Що таке ТАЗОВЕ ПОПЕРЕДЖЕННЯ ПЛОДУ і як лікується?

Етіологія та патогенез ТАЗОВЕ ПОПЕРЕДЖЕННЯ ПЛОДУ

Етіологія та патогенез повністю не з'ясовані. Ягодичне передлежання часто спостерігається при передчасних пологах, двійнях, пухлинах матки, багатоводдя та маловодій, гідроцефалії. Однією з причин невставлення головки в таз може бути відсутність поштовхоподібних рухів з боку ніжок плода, якщо ніжки витягнуті вздовж тулуба.

Симптоми та перебіг ТАЗОВЕ ПОПЕРЕДЖЕННЯ ПЛОДУ

Симптоми. Передлежача частина - сідниці - розташовується рухомо над входом у таз. За обсягом предлежащая частина менших розмірів і настільки тверда, як із головному предлежании. Серцебиття плода краще прослуховується вище за пупок, а до закінчення пологів - на рівні пупка.

Течія пологів при сідничних передлежаннях нерідко ускладнюється передчасним відходженням вод і загрожує небезпекою випадання пуповини і дрібних частин. Тривалість пологів зазвичай більша, ніж при головних передлежаннях. Сідничні передлежання бувають чисті (передлежать одні сідниці) або змішані (передлежать сідниці з однією або обома ніжками). Крім цього, зустрічається передлежання одних ніжок, без сідниць, ступнями – ножне передлежання, або колінами – колінне передлежання.

При тазовому предлежании сідниці плода вступають своїм поперечним розміром в одному з косих розмірів входу в таз. У цьому положенні сідниці просуваються до тазового дна. Тут відбувається поворот та встановлення їх поперечним розміром у прямий розмір виходу таза. При першій позиції під лоно підходить ліва сідниця, при другій – права сідниця. Передня сідниця фіксується гребінцемздухвинної кістки під нижній кут лона, після чого поперекова частина тулуба сильно згинається вбік (до лону матері) і з-під промежини народжується задня сідниця. Після цього відбувається народження передньої сідниці та ніжок плода. Після народження сідниць у вхід у таз (у поперечному або косому розмірі) вступають плічка, відбувається поворот спинки плода допереду. Тулуб плода легко народжується до пупкового кільця та нижнього кута лопаток. На той час плечовий пояс виявляється на тазовому дні. Через вихід таза плічка прорізуються в прямому розмірі виходу. Під лоно вступає переднє (при першій позиції – ліве) плічко. Спочатку народжується переднє плече, потім заднє. Одночасне плічками зазвичай народжуються і ручки. При прорізуванні плічок у вхід у таз вступає головка (стрілоподібним швом у поперечному або злегка косому розмірі). Подальше просування головки проходить, як із головному предлежании. У виході таза головка виявляється стрілоподібним швом у прямому розмірі. Під нижній край симфізу входить потилична ямка. Прорізування її відбувається майже в прямому (підпотиличнолобному) розмірі. Якщо ручки не народилися повністю при народженні плічок, то вони народжуються разом з лицьовою частиною плода. При ніжці, що випала, остання зазвичай повертається до симфізу. Родова пухлина розташовується на сідниці плода, зверненої до симфізу матері. Від цього типового механізму можуть бути ухилення та ускладнення протягом родового акту: надмірні повороти плода, звернення спинки назад після народження тулуба плода, закидання ручок, труднощі у прорізуванні головки при недостатньо повному відкритті зіва або його утиску, а також при вузькому тазі. Після народження значної частини тулуба і вступу головки в таз настає небезпечний період для плоду через відшарування плаценти і притискання, що починається.пуповини між головкою та кістками таза матері.

Розпізнавання ТАЗОВЕ ПОПЕРЕДЖЕННЯ ПЛОДУ

Розпізнавання на підставі даних зовнішнього дослідження:

маленька, рухома над входом передлежача частина;
наявність на дні матки великої, щільної та балотуючої частини – головки;
вислуховування серцебиття плода ясніше вище пупка;
відходження меконію при хорошому серцебиття плода.

Діагноз може бути уточнений при внутрішньому дослідженні. Сідничні передлежання можуть бути змішані з лицьовими передлежаннями та поперечними положеннями при передлежанні плічка та ручки. Потрібно при цьому орієнтуватися на криж з його гребінцем (ягідне передлежання). Ніжки відрізняють від ручок по короткості пальців, неможливості відвести великий палець і наявності кістки п'яти. Не потрібно прагнути увійти пальцем у передбачуваний задній прохід або рот плода, оскільки цей прийом не безпечний. Дослідження слід проводити обережно. Значною підмогою діагностики тазозих передлежань є рентгенографія.

Профілактика ТАЗОВЕ ПОПЕРЕДЖЕННЯ ПЛОДУ

Профілактика можливих ускладнень, пов'язаних з пологами в тазовому передлежанні, полягає у своєчасному напрямку вагітної за 10 - 14 днів до пологів у пологовий стаціонар, зовнішньому профілактичному повороті плода на голівку, що виробляється на 34 - 36-му тижні вагітності у стаціонарі та в залишенні стаціонарі до пологів.

Лікування ТАЗОВЕ ПОПЕРЕДЖЕННЯ ПЛОДУ

На початку пологів необхідно прагнути зберегти води до відкриття зева. Положення породіллі на боці. При відходженні вод при рухливих сідницях показано вагінальне дослідження для своєчасного розпізнавання можливого випадання пуповини. До народження нижнього кута лопаток неускладнені сідничні пологи проводять строго вичікувально. Низведение ніжки у неускладнених випадках (нормальний таз, хороша родова діяльність) не показано і шкідливо плоду. Під час пологів корисно давати породіллі кисень, глюкозу внутрішньовенно, кардіазол 0,01 підшкірно для запобігання внутрішньоутробній асфіксії, вітамін К (вікасол 0,02) для попередження крововиливів у плода. Після народження кутів лопаток, зважаючи на небезпеку асфіксії плода, показано ручну допомогу з виведенням ручок і потім головки. Останнім часом все більшого поширення набуває метод ручної допомоги при чистих тазових передлежаннях по Цов'янову.

Метод ручної допомоги при тазових передлежаннях за Цов'яновим

Великі пальці рук акушера розташовуються на притиснених до живота стегнах плода. Інші 4 пальці обох рук - на крижової поверхні. Притисканням стегон плода до його черевної стінки досягається ослаблення пружної дії наведених ніжок, зменшується тиск на промежину і полегшується подальше народження плода. Подібне захоплення ніжок забезпечує рух вгору (до живота матері) сідниць, що прорізуються. Декількома сутичками тулуб народжується до плечового пояса. До цього моменту плід встановлюється в прямому розмірі виходу тазу і переднє плече плода підходить під лоно. Слід у цей час направити сідниці плода трохи на себе, щоб полегшити народження з-під лонної дуги передньої ручки. Після народження задньої ручки плід піднімається догори і з крижової западини виводиться задня ручка, якщо вона сама не випаде. Наступна головка в зігнутому стані під захистом витягнутих ніжок проходить порожнину і опускається на дно таза. Ніжки плода в цей час випадають з піхви і в глибині статевої щілини породіллі, що зяє, видно підборіддя, рот і ніздрі плода. Немає потреби поспішатиз виведенням голівки, тому що плід може дихати. При енергійних сутичках сідниці плода слід направити на себе косо вгору, і головка легко народжується без будь-якої допомоги. При ослабленні родової діяльності або при тривалій зупинці головка може бути виведена прийомом Морісо-Левре. Ліва рука акушера вводиться у піхву. Плід розташовується верхи на передпліччі цієї руки. Нігтьова фаланга вказівного пальця лівої руки вводиться в рот плода і підтримує згинання головки або згинає її, якщо вона розігнута. Правою рукою акушер захоплює плічка плода, маючи вказівний і середній палець вилообразно на задню поверхню шиї. Кінці пальців не повинні заходити до надключичної ямки плода (небезпека паралічу верхніх кінцівок). Правою (зовнішньою) рукою проводиться потяг головки; ліва рука підтримує її в зігнутому стані. При цьому важливо пам'ятати механізм прорізування головки при потиличних передлежаннях і точно слідувати йому. Під лоно фіксується потилиця, а з-під промежини поступово народжуються підборіддя, обличчя, лоб і, нарешті, потилиця. При тазових передлежаннях у первородящих показана у ряді випадків перинеотомія з метою попередження розриву промежини та асфіксії плода. Вилучення плоду за тазовий кінець гачком або пальцем провадиться лише за особливими показаннями з боку матері або плода (зупинка родової діяльності, інфекція під час пологів, асфіксія плода). Закидання ручок, що часто спостерігається при цьому, усувається досить важкими прийомами виведення закинутих ручок. При ущемленій голівці і смерті плоду, що настала, - перфорація наступної голівки. Зважаючи на велику смертність дітей при тазовому передлежанні внаслідок асфіксії та пологової травми, у літніх первородящих, бездітних при поєднанні тазового передлежання зі звуженням тазу чи іншогоакушерською патологією може бути рекомендований кесарів розтин.

Автор: 2213Проф. І.І. Фейгель