Техніка нанесення великих шарів Bulk Fill -Dental Magazine
Протягом останніх років у зв'язку з удосконаленням як самих композитів, так і адгезивних систем було усунуто деякі недоліки композитних матеріалів, зокрема появу тріщин та порушення крайового прилягання [1, 5, 6]. Однак негативний вплив полімеризації усадки, що призводить до незадовільної адгезії до стінок порожнини або деформації горбків зуба, продовжує залишатися найбільшою проблемою композитних реставрацій (Manhart J. et al., 2000).
Загальновідомо, що форма порожнини впливає переміщення полимеризационных напруг. Цей вплив позначається терміном "С-фактор". Що С-фактор, то більші сили, викликані стресом, впливають на стінки порожнини. Очевидно, що порожнини I і II класу мають найвищий С-фактор, що робить цей тип реставрацій найбільш схильним до полімеризації напруг [6].
У традиційних композитних матеріалів на основі метакрилатів процес світлової полімеризації відбувається стрімко, що в кінцевому рахунку призводить до швидкого збільшення напруги полімеризації. При цьому композит може мати невелику полімеризаційну усадку, але відчувати значний стрес полімеризації. Вирішити проблему усадки матеріалу різні компанії намагаються, збільшивши частку неорганічного наповнювача полімерної матриці. Однак при цьому відбувається збільшення щільності матеріалу (модуля Юнга), що, як і раніше, тримає стрес полімеризації на високому рівні [6].
Крім того, традиційні композитні матеріали вносяться лише послідовними шарами, товщина яких не перевищує 2 мм. Більш того, для забезпечення довгострокового успіху фінальної реставрації ці шари повинні полімеризуватися індивідуально. Чи можливі інші рішення якальтернативи витратної за часом техніки пошарового нанесення композиту [3]?
Зараз ми з упевненістю можемо ствердно відповісти на це питання: останніми роками почали з'являтися швидші та ефективніші методики внесення композитів. Але чи не позначиться негативно зростання ефективності та спрощення на якості та естетиці реставрацій [3]?
В останні роки стали з'являтися більш швидкі та ефективні методики внесення композитів Так, одним із способів усунення полімеризаційних напруг (стресу) в об'ємних реставраціях переважно бічних зубів є застосування реставраційних матеріалів з низькою усадкою та низькою полімеризаційною напругою [4]. До таких матеріалів відносяться нові композити Екс-тра бейс (VOCO, Німеччина), SDR (DENSPLY), Bulk Fill (3M ESPE) та інші.
У своїй роботі ми протягом кількох років з успіхом застосовуємо Екс-тра бейс (VOCO, Німеччина) в техніці нанесення великих шарів Bulk Fill. Використання поперечно зшиває смоли на основі UDMA в цьому матеріалі дозволило при звичайній полімеризації усадці усунути основну частину полимеризационных напруг, що дало можливість заповнювати шар до 4 мм (товщина втраченого дентину в бічних зубах в порожнині будь-якого розміру) однією порцією композиту. Крім того, «Екс-тра бейс» має нову систему фотоініціаторів, завдяки якій можлива активація в глибоких порожнинах — це дозволило одномоментно і надійно затвердити матеріал протягом короткого тимчасового інтервалу (10 сек.). Клінічно це означає суттєву економію часу і робить прямі композитні реставрації в бічному відділі ефективнішим рішенням, ніж раніше (3).
Відомо, що при порожнинах І-ІІ класів за Блеком з метою визначення розміру дефекту лікарі зазвичайкористуються індексом руйнування оклюзійної поверхні зуба - ІРОПЗ, запропонованим В. Ю. Мілікевичем (1984) і являє собою співвідношення розмірів площі порожнину - пломба до жувальної поверхні зуба. Уся площа оклюзійної поверхні прийнята за одиницю. При індексі руйнування (площа поверхні пломби або порожнини) менше 50% показано пряму реставрацію. Якщо ІРОПЗ становить більше 50%, необхідно відновлення зуба непрямим способом. Однак часто буває складно мотивувати пацієнта на відновлення бічних зубів із коефіцієнтом руйнування понад 50 % із застосуванням ортопедичних конструкцій, наприклад керамічних або композитних вкладок [1].
Важливим фактором при виборі між непрямою та прямою реставрацією є вартість. Як відомо, вартість непрямої реставрації завжди вища, ніж пряма. Як правило, за наявності дефектів бічної групи зубів багато пацієнтів намагаються заощадити та обирають дешевші методи лікування. Отже, пряма естетична реставрація у разі часто є ідеальним методом, що дозволяє швидко вирішити естетичну проблему і створити надійну недорогу реставрацію [2].
Клінічний випадок
Пацієнтка М., 28 років, звернулася до клініки терапевтичної стоматології з метою санації ротової порожнини. Після проведення основних та додаткових методів обстеження було встановлено діагноз: зуби 36, 37 — карієс дентину (рис. 1).
Мал. 1. Вихідна клінічна ситуація: зуби 36 та 37 – є каріозні порожнини.
Отримавши інформацію про різні варіанти лікування, пацієнтка вибрала варіант прямої композитної реставрації з використанням нової техніки заміщення дентину. Були ретельно видалені зубні відкладення та проведено препарування каріозної порожнини. Глибина порожнини булавиміряна градуйованим пародонтальним зондом, оскільки матеріал «Екс-тра бейз» може вноситися однією порцією завтовшки до 4 мм. На етапі некректомії для оцінки якості видалення нежиттєздатного дентину порожнина фарбувалася карієс-маркером. Після цього всі пофарбовані тканини були видалені за допомогою мікромотора кулястим бором.
Після накладання коффердама проведено кондиціювання твердих тканин за допомогою Vococid Gel (VOCO). Потім порожнину промивали і злегка просушували за допомогою спеціальних поролонових губок Пеле Тім для збереження вологості в дентині. Далі було внесено адгезивну систему 5-го покоління «Солобонд М», унікальною перевагою якої є одноразова аплікація на поверхню зуба та швидке висушування під дією струменя повітря без утворення «хвиль». Це означає скорочення етапів роботи та, відповідно, економію часу, а також економію матеріалу. Потім у порожнину однією порцією до емалево-дентинного кордону було внесено текучий базисний композит «Екс-тра бейс» (рис. 2).
Мал. 2. Внесення поточного базового композиту «Екс-тра бейс».
Проведено його полімеризацію протягом 10 секунд. Реставрацію було завершено відновленням оклюзійної поверхні зуба за допомогою 2 мм шару універсального композиту для бічних зубів X-tra fil (VOCO, Німеччина) (рис. 3).
Мал. 3. Відновлення оклюзійної поверхні зуба 37 за допомогою композиту X-tra fil.
Цей світлотвердільний рентгеноконтрастний гібридний композит був спеціально розроблений для відновлення бічних зубів з метою економії часу.
Поєднання технології нового мультигібридного наповнювача з новітньою системою ініціювання полімеризації створює основу пломбувального матеріалу з повноцінною полімеризацією і дуженезначною полімеризації усадкою. Основними перевагами матеріалу X-tra fil є максимально можлива наповненість (86% за вагою) зі збереженням пластичної консистенції, можливість полімеризації матеріалу товщиною до 4 мм при дуже короткій експозиції - 10 секунд, підвищені характеристики міцності. X-tra fil має один універсальний відтінок із ефектом хамелеону, що полегшує підбір кольору. Крім того, матеріал пластичний, легко моделюється та адаптується до стінок порожнини, не прилипає до стоматологічних інструментів.
Далі аналогічно проведено відновлення зуба 36 (рис. 4-7).
Відразу після реставрації проведено фінішну обробку з урахуванням оклюзійних взаємин зубів (рис. 8).
Мал. 8. Вид зубів 36 та 37 після реставрації.
Значення прямої реставрації композитними матеріалами як методу лікування продовжує неухильно зростати (5). Завдяки появі композитів «Екс-тра бейс» та «X-tra fil» для об'ємного відновлення бічних зубів, що постійно зазнають навантаження, з'явилася можливість виконувати реставрації жувальних зубів ефективно та з досягненням більш високих результатів.
Враховуючи той факт, що на стоматологічному прийомі лише одиниці лікарів для ізоляції робочого поля застосовують коффердам, використання даних матеріалів для відновлення бічних зубів дозволяє у короткий термін створювати надійну, довговічну реставрацію, яка за своїми естетичними характеристиками не відрізняється від природної структури зуба. Завдяки внесенню матеріалів шаром завтовшки 4 мм та швидкому світлозатвердінню (10 сек.) час лікування може бути помітно знижений без надання будь-якого негативного впливу на рівень якості фінальної реставрації [3].