Терапія хронічної серцевої недостатності з позицій доказової медицини
Транскрипт
1 Терапія хронічної серцевої недостатності з позицій доказової медицини А.К. Стародубцев, В.В. Архіпов, Г.А. Бєлякова, Д.А. Архіпова, Н.А. Московська медична академія ім. І.М. Сєченова, м. Москва Хронічна серцева недостатність (ХСН) належить до поширених і найвитратніших для системи охорони здоров'я захворювань. Захворюваність на ХСН настільки велика, що ще 1996 р. Національний інститут серця, легенів та крові США позначив цю проблему як «нову епідемію в США» [1]. У США на 1000 жителів старше 65 років щорічно припадає 10 нових випадків ХСН, а 5-річне виживання цих хворих не перевищує 30-50%. Загальна поширеність ХСН становить від 3-20 випадків на 1000 осіб, а в осіб віком від 65 років до 100 на 1000 населення [2]. З 1968 по 1993 рівень смертності від ХСН зріс більш ніж у 4 рази. На лікування хворих на ХСН витрачається від 1,2% (Великобританія) до 2% (Швеція) від усіх коштів, що витрачаються на охорону здоров'я. Мета цього огляду дати читачеві систематизовані дані про групи препаратів, застосування яких для терапії ХСН є раціональним із позицій доказової медицини. Традиційно для терапії ХСН застосовуються препарати різних фармакологічних груп (див. таблицю 1), проте з позицій доказової медицини лише в невеликій їхній частині було виявлено позитивний вплив на перебіг захворювання та його результати (див. таблицю 2). Оптимізація терапії ХСН визнається як одне з пріоритетних завдань у США та Європі. Зокрема, в останні 5 років з'явилися американські (Американська асоціація серця) та європейські (Європейське кардіологічне суспільство) рекомендації з терапії ХСН, побудовані на засадах доказової медицини та ступінчастому підході до вибору препаратів для терапії (вибіргруп препаратів ґрунтується на тяжкості клінічних проявів захворювання) (див. таблицю 3). Інгібітори АПФ Інгібіторам ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) відводиться центральне місце в терапії ХСН при будь-якій тяжкості захворювання. До позитивних ефектів цих ЛЗ у хворих на ХСН слід віднести [6]: вазодилятацію, зниження постнавантаження; взаємодія з діуретиками; збільшення втрат натрію; позитивний вплив на ремоделювання міокарда (зменшення дилатації камер серця, гіпертрофії кардіоміоцитів та фіброзу матриксу); зниження епізодів ішемії міокарда (зміна структури атероматозних бляшок, вплив на проліферацію м'язового шару артерій); зниження синтезу брадикініну; взаємодія з β-адренорецепторами; участь у процесах фібринолізу. Застосування інгібіторів АПФ у хворих з ХСН було вивчено протягом більш ніж 30 плацебо-контрольованих досліджень, до яких було включено близько хворих [7]. Інгібітори АПФ (у поєднанні з діуретиками) здатні зменшувати вираженість всіх симптомів ХСН, збільшувати толерантність хворих до фізичного навантаження, зменшувати смертність та потребу у госпіталізаціях, пов'язаних із декомпенсацією ХСН. Позитивний вплив інгібіторів АПФ протягом захворювання було доведено всім форм ХСН будь-якого ступеня тяжкості (див. таблицю 4). Інгібітори АПФ були першими препаратами для терапії ХСН, у яких було доведено позитивний вплив на тривалість життя хворих із цим захворюванням. У середньому після 1 року терапії із застосуванням інгібіторів АПФ смертність хворих становила до 7,4% (при застосуванні плацебо 9-22%) (див. таблицю 5). Мета-аналіз цих досліджень показав, що терапія інгібіторами АПФ знижує ризик смерті хворих в середньому на 35% (р 40 36,6 CHARM-Alternative 2028 Симптоми ХСН, Смерть від кардіовас- Trial [39] ФВ 3 міс.)багато в чому протилежні до тих явищ, які спостерігаються при одноразовому прийомі цих лікарських засобів. Зокрема, вже через 3 місяці постійного прийому БАБ відзначається покращення систолічної функції міокарда, а дещо пізніше (від 4 до 12 місяців терапії) при застосуванні препаратів II та III поколінь відбувається зменшення маси міокарда та зворотний розвиток ремоделювання, причому ці ефекти мають час-залежний. характер [54]. Позитивний вплив на ремоделювання та систолічну функцію міокарда є унікальною властивістю β-блокаторів та виділяє їх серед інших лікарських засобів, що використовуються при лікуванні ХСН. З цього ефекту БАБ перевершують навіть інгібітори АПФ. Практично у всіх дослідженнях тривалістю > 6 міс. зафіксовано збільшення ФВ на фо- ЯКІСНА КЛІНІЧНА ПРАКТИКА 2,
8 не лікування БАБ. Проте, у низці досліджень (ANZ карведилол [55]; RESOLVD метопролол [56]) зростання ФВ виявилося недостовірним. Слід зазначити, що це були досить тривалі дослідження 12 та 18 місяців відповідно. У той же час у 6-місячному дослідженні карведилолу [57] або 12-місячному дослідженні метопрололу (MDC [58]) збільшення ФВ було достовірним (p I agree).