Трансдермальний лідокаїн (Версатіс) у терапії болю у онкологічних хворих
Г.Р. Абузарова, Б.М. Прохоров, А.С. Соколенів
МНДІВ ім. П.А. Герцена, Москва
2. Локалізація цих сенсорних розладів у зоні ушкодженого нерва. 3. Неефективність НПЗЗ або недостатня ефективність опіоїдних анальгетиків.
Пацієнтка К., 55 років. Без значної супутньої патології. Стан після радикальної мастектомії (29 добу) з приводу раку лівої молочної залози IIБ стадії. Хвора скаржиться на сильні болі в лівій руці, локалізовані по внутрішній поверхні, від аксілярної ямки до кисті, прострілювального характеру, а також біль нижче операційного рубця, локального характеру (25 × 20 см), пекучий, що виникає навіть від легкого дотику одягом. При русі обидва види болю різко посилюються. Пацієнтка приймає самостійно Пенталгін, 4-6 таблеток на добу, та диклофенак до 150-300 мг на добу (в/м ін'єкції та свічки), але ефекту знеболювання практично немає. Через біль пацієнтка не може підняти руку в розігнутому положенні, що є необхідною умовою проведення післяопераційної променевої терапії. Ця ситуація привела хвору на повний розпач, оскільки терміни початку ефективної ЛТ були вже межі. Пацієнтка перебуває у стані депресії, постійно плаче, нічний сон та апетит порушені. Хворий поставлений діагноз постмастектомічний больовий синдром, ускладнений локальною аллодинією і частковим парезом лівої руки. Через 1 годину хвора відзначила початок ефекту – ослаблення болю. До 3 діб пацієнтка збільшила кількість пластирів до 3-х, які застосовувала в денний час, завдяки чому поступово до 10-ї доби вона могла виконувативесь комплекс відновлювальної гімнастики та збільшила амплітуду рухів у плечовому суглобі до необхідної для підведення дози променевої терапії на ділянку аксілярної ямки. На цьому тлі нормалізувався сон, зникли явища пригніченості та психоемоційної нестабільності. Слід зазначити, що хвора протягом 7 діб відмовлялася від прийому пенталгіну, але продовжувала приймати диклофенак, зменшивши його добову дозу втричі (100 мг). Версатис пацієнтка застосовувала протягом 14 днів щодня, далі – лише епізодично. В даному випадку застосування Версатісу дозволило вчасно провести пацієнтці другий етап протипухлинної терапії, не вдаючись до сильнодіючих опіоїдних препаратів.
Інший клінічний приклад стосується застосування ТТС Версатіс як компонент у комплексі антинейропатичної терапії післяопераційного больового синдрому.
Пацієнту Р., 51 року, було виконано операцію видалення бронхогенної кісти верхньо-заднього середостіння. До операції у пацієнта виявлено наступну супутню патологію: ІХС, стенокардія II ФК, артеріальна гіпертонія 2 ступеня, 2 стадії, високого ризику, цукровий діабет II типу, середньої тяжкості у фазі компенсації. З огляду на полікомпонентної анестезії оперативний етап пройшов без особливостей. У найближчому післяопераційному періоді у хворого відзначався сильний больовий синдром, для усунення якого в першу добу після операції довелося вводити бупренорфін 0,3 мг кожні 4-6 годин (добова доза 1,2 мг на добу), трамадол 300 мг на добу, реланіум 20 мг/добу, кетонал 200 мг/сут в/м, що майже вдвічі перевищує нормальну потребу в анальгетиках. З другої доби доза наркотичного аналгетика бупренорфіну була зменшена; дози трамадолу, реланіуму та кетоналу залишилися колишніми протягом трьох наступних діб. При цьому пацієнт скаржився насильний біль (до 3 балів) в області операційної рани, відчуття печіння, сверблячки («як від перцю»), що поширюються значно нижче рівня операційного розрізу. Біль обмежував рух хворого, не давав можливості відкашлятися. При огляді була виявлена зона гіпералгезії навколо операційної рани (підвищена больова реакція на легке роздратування) та локальна зона аллодинії (пекучий біль на дотик) нижче за рівень операційної рани. Оскільки протягом 3 діб хворий отримував бупренорфін внутрішньом'язово 0,6-0,9 мг/добу, і ефект тривав не більше 2-3 годин, вирішено було замінити його на неінвазивну форму ТТС Транстек у дозі 52,5 мкг/год, яка протягом наступних 3 діб забезпечувала постійне надходження бупренорфіну в системний кровотік у дозі 1,2 мг на добу, без дотації трамадолом. Додатково на область алодинії аплікували 2 пластири з лідокаїном. Застосування системної терапії у поєднанні з пластиром Версатіс значно розширювало рухову активність пацієнта, він міг вільно виконувати дихальну гімнастику та відкашлювати мокротиння. Максимальний ефект Версатіса починався через 2 години та тривав протягом усього дня. Надалі після відміни ТТС Транстек, для посилення системного ефекту аналгезії з 5-ї доби призначений антиконвульсант нейронтин, 600 мг на добу, а для усунення ноцицептивного компонента (операційна рана) був призначений Залдіар (по 2 таб. 3 рази на добу). Хворий був виписаний на 11 добу після операції у задовільному стані з рекомендаціями поступового скасування всіх знеболювальних препаратів.
Таким чином, постторакотомічний больовий синдром, що виник у ранньому післяопераційному періоді, був успішно купований за допомогою неінвазивної комплексної терапії, що включає сучасні опіоїдні анальгетики (ТТС Транстек) і спеціальніантинейропатичні засоби - ТТС Версатіс, антиконвульсант Нейронтін. Версатис у цьому випадку дозволив зменшити дозу опіоїду, розширив рухову активність пацієнта як за рахунок знеболювальної дії, так і за рахунок зниження опіоїдиндукованої седації.
Заключение Лікування болю в онкологічних пацієнтів - важке, але цілком здійсненна в переважній більшості випадків завдання. Вона вимагає від клініциста вдумливого підходу до цієї проблеми, вивчення всіх можливих причин виникнення та джерел онкологічного болю, тим більше, що у онкологічного пацієнта їх може бути багато, і вони відрізняються за етіологією та патогенезом. У кожному конкретному випадку, вникаючи в історію хвороби, вивчаючи дані клініко-лабораторних методів дослідження, виявляючи ступінь розладу органів та систем пацієнта, необхідно знайти ті оптимальні знеболювальні препарати, які вплинуть з мінімальними побічними ефектами і будуть еліміновані через незаймані патологічним процесом системи. Тому так важливо мати в арсеналі знеболювальних засобів для терапії онкологічного болю такі безпечні та ефективні форми анальгетиків, як ТТС лідокаїну Версатіс та вміти ними користуватися. Від клініциста потрібно знання клінічної фармакології анальгетиків та патофізіології болю, щоб грамотно, не дискредитуючи препарати, застосовувати їх точно за призначенням: у потрібному місці, у потрібний час, у потрібному поєднанні.