Трансплантація великого сальника в лікуванні дистальних форм ураження артерій гомілки, Комп’ютерна
Хірургічне лікування хворих з дистальними формами ураження артерій нижніх кінцівок залишається досі однією з актуальних проблем ангіології, що пов'язано як з високою питомою вагою цих хворих (18-20%), так і з обмеженням можливостей виконання прямих реконструкцій. Пропоновані хірургічні методики непрямої реваскуляризації по суті залишаються пошуковими, а результати лікування, що публікуються, дуже суперечливі, проте високий ступінь інвалідизації хворих і неминучість ампутації роблять виправданими такі методики, як кістковий "відщеп", остеоперфорація, артеріалізація вен стопи. Аргумент на користь цих операцій простий: кожна врятована кінцівка перемога.
Одним із методів непрямої реваскуляризації є пересадка великого сальника на гомілку. Ця методика розроблена нами в 1981 р., і з того часу накопичено значний досвід виконання цієї операції.
Великий сальник привернув нашу увагу завдяки його високим трофічним та пластичним властивостям, відомим порівняно давно і використовуваним у різних хірургічних ситуаціях. Діапазон використання великого сальника практично необмежений, і сфера його застосування може бути умовно позначена так:
• обмеження запального процесу;
• створення поверхні, стійкої до механічних впливів;
• реваскуляризація ішемізованих тканин.
Фізіологія і функція великого сальника довго залишалися незрозумілими, і лише дослідження останніх 10—15 років відкрили механізм придбання сальником своїх особливих властивостей, що виявляються лише при його пошкодженні: пластичності, здатності до зрощення з травмованою та запаленою поверхнею,абсорбції рідини та мікрочастинок, здатності до фагоцитозу та імунологічної відповіді та, нарешті, здатності до реваскуляризації ішемізованих тканин.
Зрощення сальника з наступною васкуляризацією ішемізованої тканини відбувається внаслідок пошкодження серозного покриву сальника, що спричиняє негайну ексудацію альбуміну, глобуліну та фібриногену. Ішемізована тканина активує перехід фібриногену в фібрин, утворюється фібринова мережа, і вже через 3 години сальник злипається з навколишніми тканинами. За фазою ексудації слідують організація фібринових зрощень, поява в них фібробластів, новоутворення та проростання судин, про що повідомляють O. Eliska (1968), W. F. Chen (1978), H.S. Goldsmith (1982). Ці ж дослідники доводять, що навіть позбавлена кровопостачання, вільно пересаджена тканина сальника зберігає ці властивості, але гістіоцитарні процеси та процес новоутворення судин протікають не так бурхливо і дещо розтягнуті за часом.
Великий сальник є похідним дорсального мезогастрію і є зрощеною передньою і задньою дублікатурою з роздільними системами кровообігу [Bodemer M.E., 1968]. Зв'язок з ними здійснюється через численні анастомози нижнього краю сальника, де передня дублікатура переходить у задню. Артерії задньої дублікатури є гілками селезінкової артерії та анастомозують з судинами підшлункової залози, брижі поперечної ободової кишки.
Практичну цінність для застосування сальника як судинного трансплантата представляє передня дублікатура сальника, що найбільш легко мобілізується і має велику кількість артерій.
З урахуванням особливостей ангіоархітектоніки та передбачуваного подовження великий сальник (точніше його передня дублікатура) умовно поділяють на дві зони. Першазона - артерії та вени найбільшого діаметра, що походять з правої та лівої шлунково-сальникових артерій і вен і утворюють так звану шлунково-сальникову аркаду. До них відносяться сальникові артерії і вени, що відходять від аркади (кількість їх варіює від двох до семи), а також аркада, що з'єднує сальникові артерії в їх середній частині. Друга зона представлена судинами малого діаметра (артеріоли, венули, капіляри), утвореними кінцевими відділами сальникових судин передньої та задньої дублікатури (рис. 7.47).
Рівень накладання мікроанастомозів при вільній трансплантації сальника залежить від локалізації облітеруючого процесу, і часом виникає необхідність викроювання сальникового клаптя, що дорівнює довжині кінцівки.
При викроюванні клаптя ми дотримувалися двох основних принципів: 1) збереження артеріального та венозного русла, що забезпечує циркуляцію крові та життєздатність трансплантату; 2) дистальний відділ сальникового клаптя повинен мати максимальну ширину для створення умов максимальної площі контакту з тканинами кінцівки.
Усі операції проводять дві бригади хірургів під ендотрахеальним наркозом. Завдання першої - виділення та викроювання сальникового клаптя, другий - виділення магістральних судин та їх гілок у зоні передбачуваного накладання мікроанастомозів.
Мал. 7.47. Функціональні зони (1, 2) сальника.
Спайки сальника з внутрішніми органами акуратно перетинають, наскільки можна безкровно. Мобілізацію сальника за великою кривизною шлунка починають зліва направо з лігуванням і перетином коротких артерій і вен, що йдуть від шлунково-сальникової аркади до шлунка. Щоб не деформувати аркаду, судини лігують по одному, малими порціями (рис. 7.48, а).
На наступному етапіроблять мобілізацію сальника вздовж поперечної ободової кишки. Для цього сальник відводять вгору, поперечну ободову кишку - вниз і гострим шляхом по безсудинній зоні звільняють сальник від кишки та її брижі (рис. 7.48, б).
Зліва на затисках малими порціями вздовж лівої сальникової артерії відсікають сальник і формують клапоть за однією з розроблених методик. Сальник кровопостачається лише за допомогою лівих шлунково-сальникових артерій та вен. Живлячу сальник ніжку відсікають тільки після створення ложа для клаптя та підготовки судин на кінцівки. Для зручності накладання артеріального анастомозу шлунково-сальникову артерію, якщо дозволяє анатомічна будова цієї зони, відсікають з ділянками а ралсгеа-to-duodenalis з метою формування Т-подібного майданчика (рис. 7.49). Важливий момент операції - перфузія сальникового клаптя розчином гепарину (5000 ОД на 400 мл ізотонічного розчину хлориду натрію) до повного вимивання крові з судин сальника. Цим попереджають внутрішньосудинне тромбоутворення на весь період відключення сальникового клаптя від системи кровообігу.
Мал. 7.48. Мобілізація великого сальника вздовж великої кривизни шлунка (а) та вздовж поперечної ободової кишки (б).
Мал. 7.49. Формування Т-майданчика артеріального мікроанастомозу.
Мікрохірургічний етап операції починають після субфасциального розміщення сальникового клаптя на гомілки, максимально низводячи його до стопи. Першим необхідно накладати венозний анастомоз, тому що в іншому випадку можливий перекрут тонкостінного ствола сальникової вени. Для запобігання цьому виконують катетеризацію сальникової артерії та перфузію сальникового клаптя гепаринізованим розчином. При цьому сальникова вена розправляється, добредиференціюються її просвіт та стінка.
Анастомоз накладають з гілкою магістральної вени адекватного діаметра на кшталт кінець у кінець. Усього на формування венозного анастомозу потрібно накласти 7—8 вузлових швів.
Мал. 7.50. Судинні анастомози. Мікрофото.
Артеріальний анастомоз залежно від характеру анатомічного поділу артерій панкреатодуоденальної зони накладають двома способами. При першому способі, коли вдається викроїти шлунково-сальникову артерію з Т-подібним майданчиком, виробляють поздовжню артеріо-томію магістральної артерії довжиною 5-6 мм. Далі шлунково-сальникову артерію з викроєним Т-подібним майданчиком анастомозують з артерією кінцівки кінець у бік безперервним або вузловими швами.
У випадках, коли Т-подібний майданчик не вдається викроїти, шлунково-сальникову артерію відсікають від ніжки на 5-6 мм вище її гирла і потім сальникову артерію анастомозують з гілкою відповідного діаметра магістральної артерії по типу кінець в кінець вузловими швами (рис. 7). ).
Запропонована методика мікросудинної трансплантації сальника не дозволяє, проте реваскуляризувати контралатеральну кінцівку або використовувати її у випадках облітерації або оклюзії магістральних артерій та їх гілок, коли виключається можливість застосування мікрохірургічної техніки. У зв'язку з цим нами було розроблено методику викроювання та пересадки вільного сальникового клаптя без накладання судинних анастомозів. Причиною цієї розробки стали власні клінічні спостереження, коли у 10 хворих після виконання мікросудинної трансплантації сальника в ранньому післяопераційному періоді розвинувся тромбоз мікроанастомозів. У всіх цих хворих не тільки не було відторгнення сальникового трансплантата, але і вУ віддаленому періоді настав регрес вихідної ішемії.
Запропонована методика дозволила використовувати сальникові клапті одномоментно на двох кінцівках. На одній можна здійснити трансплантацію сальника з накладенням мікросудинних анастомозів, а на іншій - розташувати сальниковий клапоть вільно, без анастомозів. У випадках симетричного ураження артерій нижніх кінцівок та за відсутності можливості виконання мікросудинного етапу виконували трансплантацію неваскуляризованих сальникових клаптів на обидві кінцівки. Цей вид операції ми позначили як вільну пересадку сальника.
Проведені нами додаткові морфологічні дослідження біопсійного матеріалу, взятого у пацієнтів цієї групи, а також аналіз зарубіжного досвіду трансплантації неваскуляризованого сальника показали, що у вільно переміщеному сальниковому клапті відбуваються ті ж морфологічні та гістіоцитарні процеси, що й у клапті. Відмінність полягає у більш тривалому часі ангіогенезу (табл. 7.15).
Мал. 7.51. Різні види реконструкції, артерій нижніх кінцівок у поєднанні з трансплантацією сальникових клаптів (а-г).
Методика аутотрансплантації вільного неваскуляризованого сальникового клаптя простіше, ніж мікрохірургічна, і не потребує спеціальних навичок мікрохірургії. Операція двоетапна - лапаротомія і паркан сальника, потім трансплантація сальникового клаптя на кінцівку.
Викроювання сальникового клаптя довільне, оскільки немає необхідності у збереженні судинного русла викроєного клаптя. Головне – його достатня довжина та максимальна площа контакту з реципієнтними тканинами.
Мал. 7.51. Продовження.
У випадках, коли передбачається комбінованевикористання сальникових клаптів (симетричне ураження артерій обох нижніх кінцівок), клапоть для мікро-судинної трансплантації викроюють вздовж шлунково-сальникової аркади, лівих сальникових артерій і судин вільного краю великого сальника, а клапоть для вільної пересадки формують з залишкою середньої та правих сальникових артерій.
Розроблена техніка комбінованого викроювання сальникових клаптів дозволила нам застосувати методику трансплантації сальникових клаптів у хворих з поєднаними формами ураження артерій нижніх кінцівок одночасно з такими традиційними реконструкціями, як стегново-підколінне, стегново-тибіальне шунтування, корекція глибокої (Рис. 7.51, а-г),
У таких випадках трансплантований сальник сприяв як поліпшенню трофіки ішемізованих тканин кінцівки, а й з допомогою новоутвореної судинної мережі призводив до зниження периферичного опору, збільшуючи терміни функціонування шунту чи зони ангиопластики.
Таблиця 7.15. Порівняльна динаміка морфологічних змін на кордоні сальник-тканина реципієнтної області