Транзиторне порушення мозкового кровообігу та неважкі інсульти головне

Ліндсей ДоуБакалавр медицини, бакалавр наук, член Королівської колегії лікарів, доктор медицини, Брістольський університет та трест охорони здоров'я, Френчхей

Профілактичні заходи в рамках первинної та вторинної допомоги можуть запобігти безлічі інсультів [1]. Одним з кращих маркерів майбутнього інсульту є транзиторне порушення мозкового кровообігу: до 12% ТНМК, що перенесли, зазнають інсульту протягом найближчих 12 місяців [2]. Більшість інсультів після ТНМК розвивається протягом перших чотирьох – шести тижнів.

Якщо інсульт супроводжується серйозним порушенням працездатності, то, як правило, пацієнта направляють до шпиталю. Однак у центрі уваги цієї статті перебуває ведення хворих із ТНМК та інсультами без виражених порушень працездатності, із якими справляються у межах первинної допомоги.

При правильному веденні пацієнта із судинними захворюваннями мозку знижується ризик інших судинних порушень, таких як інфаркт міокарда (ІМ).

Діагностика ТНМК та інсульту не проста: нещодавно проведене незалежне обстеження пацієнтів, оглянутих у відділенні цереброваскулярних захворювань нашого госпіталю, показало, що у 30% випадків у пацієнтів, спрямованих із ТНМК та інсультом, діагноз було поставлено невірно.

Більшість інформації для діагностики ТНМК та інсульту надає анамнез, але «форсований» збір анамнезу може призвести до помилкових висновків.

Ретельне обстеження дозволяє виявити причину (причини) ТНМК/інсульту та інші судинні фактори ризику. КТ або МРТ мозку, проведений у ранні терміни, є єдиним способом, що дозволяє точно відрізнити інфарктмозку від крововиливу

Таблиця 1. Основні причини ТНМК та інсультів

Атеросклероз великої артерії (наприклад, захворювання на сонну артерію, як у наведеному випадку 1)
Кардіоемболії
Атеросклероз дрібних артерій
Невстановлені (наприклад, якщо є дві і більше можливі причини)
Інші (наприклад, васкуліт, хвороби крові)

Гіпертензія (як правило, в базальних гангліях, мосту та мозочку)
Аневризм
Порок розвитку судин
Церебральна амілоїдна ангіопатія
Порушення у системі коагуляції

Що спричинило?Як тільки діагноз підтверджено, дуже важливо встановити причину судинного порушення, оскільки вона визначає лікування. Основні причини ТНМК та інсульту перераховані в табл. 1. Щоб диференціювати інфаркт і крововилив, проводять комп'ютерне або МР-сканування протягом двох тижнів після інсульту, оскільки після закінчення цього терміну крововилив може зникати. У табл. 2 представлені показання для направлення до шпиталю на сканування.

Таблиця 2. Покази для направлення до фахівця

Діагностичні сумніви
Ситуація, коли неясно, чи показані антикоагулянти
ТНМК/інсульт на фоні лікування антикоагулянтами
ТНМК/інсульт у пацієнта молодше 50 років
Поворотні порушення мозкової циркуляції, незважаючи на заходи, що вживаються

КТ мозку може бути в межах норми, якщо проводиться в перші один-два дні після нападу або якщо вогнище пошкодження має невеликі розміри або розташоване в задній ямці. Найчастіше при цьому виявляються області інфарктів, які не належать до останнього нападу, при цьому пацієнти можуть не підозрювати про ранішеневрологічні порушення.

Виявлення всіх факторів ризику

Поруч із визначенням причини ТНМК чи інсульту важливо перевірити судинні чинники ризику, оскільки визначають подальші заходи профілактики. Перелік всіх можливих факторів ризику наведено в табл. 3.

Сканування мозку все частіше проводиться у пацієнтів, які надходять з інсультами та ТНМК. Певним показанням до сканування є сумнівний діагноз, розгляд можливості призначення антикоагулянтів або поточна антикоагулянтна терапія, на тлі якої сталося порушення мозкового кровообігу. Серед інших показань виділяють групу пацієнтів віком до 60 років, де причина інсульту часто не настільки очевидна.

Таблиця 3. Перелік судинних факторів ризику

Куріння
Гіпертензія
Фібриляція передсердь
Наявне серцеве захворювання (ураження клапанів, ІХС, кардіоміопатія)
Атеросклероз сонних артерій та дуги аорти
Гіперліпідемія
Цукровий діабет
Ожиріння/порушення дієти
Надмірне вживання алкоголю
Оральні контрацептиви
Інсульти у сімейному анамнезі

Важливо провести КТ мозку при локалізації вогнища ураження в задній ямці. Це особливо має значення при ознаках ураження мозочка, оскільки може знадобитися нейрохірургічне втручання у присутності масивної гематоми та/або гідроцефалії.

При першому огляді пацієнта з ТНМК або інсультом слід зробити запис ЕКГ та встановити ритм (синусовий або фібриляція передсердь), а також переконатися, чи не було нещодавно «мовчого» ІМ. У крові визначають глюкозу, ліпіди, показники функції нирок та в'язкість/ШОЕ.

Якщо передбачається ТНМК або інсульт у басейні сонних артерій, виробляютьїхнє ультразвукове дослідження. Залежно від місцевих умов таке дослідження роблять більш менш швидко, але в цьому випадку варто поквапитися, оскільки ризик повторного порушення мозкового кровообігу максимальний в перші чотири - шість тижнів.

Ступінь поглибленості та детальності обстеження залежить від конкретного випадку. Більшості пацієнтів молодше 60 років при нез'ясованих причинах ТНМК або інсульту призначаються такі дослідження: ехокардіографію для виявлення клінічно невираженого захворювання клапанів, кардіоміопатії тощо; - амбулаторну електрокардіографію для виявлення пароксизмальної тахікардії; — дослідження коагуляційної функції виявлення таких порушень, як дефіцит білка З чи S.

Причину ТНМК чи інсульту вдається встановити більш ніж 50% випадків.

Як вести хворого з ТНМК чи інсультом? У момент надходження пацієнту призначають аспірин у дозі 75 або 150 мг за відсутності вагомих підстав припускати, що має місце крововилив у мозок. На жаль, достовірних клінічних ознак цього немає. Однак можливість крововиливу слід враховувати, якщо пацієнт приймає антикоагулянти, відчуває головний біль під час ТІА або інсульту або страждає на тяжку гіпертензію.

Курцям треба порадити кинути курити. Потрібно постійно стежити за артеріальним тиском. Якщо воно піднімається у перші кілька днів, то лікування, як правило, не потрібно, оскільки тиск може повернутися до норми, особливо за відсутності ознак органних уражень. Якщо через два тижні після ТНМК або легкого інсульту воно залишається вищим, ніж 160/90, поступово призначають антигіпертензивні препарати. Різке зниження АТ у перші дні після порушення мозкового кровообігу може призвести до йогорецидиву, особливо якщо має місце тяжка поразка коронарних артерій.

При тривалому веденні пацієнтів з інсультом або ТІА, за даними останніх досліджень, призначення модифікованого дипіридамолу, як і аспірину, сприяють зниженню ризику вторинних інсультів (Друге європейське дослідження щодо запобігання інсультам). Ми в нашій практиці додаємо модифікований дипіридамол пацієнтам із рецидивними порушеннями мозкового кровообігу, яким до цього часу призначали лише аспірин.

За наявності таких судинних факторів ризику, як куріння, недостатнє харчування, ожиріння та гіперліпідемія, найкращим практичним підходом є сімейний. При ТНМК і легкому інсульті члени сім'ї можуть не усвідомлювати серйозність захворювання і в необхідності для всіх них, і особливо для хворого, дотримуватися більш здорового способу життя.

Спеціальне лікування визначається причиною. Наприклад, якщо в описаному випадку одне повторне ультразвукове дослідження виявить більш ніж 70-відсоткове звуження зацікавленої сонної артерії, потрібно термінове направлення до місцевого відділення судинної хірургії для ухвалення рішення про необхідність каротидної ендартеректомії.

Кого слід спрямовувати до невропатолога? Показання для такого напряму наведено в таблиці 2.

Багато госпіталів засновують цереброваскулярні відділення або відділення з профілактики інсультів, які забезпечують невідкладний прийом хворих та координують обстеження.

ТНМК/інсульт та водіння машини

ТНМК/інсульт безперечно впливають на здатність керувати автомобілем. Після ТНМК протягом місяця машину водити не можна. Радять до закінчення цього терміну знову здатися лікареві, щоб переконатися, що насправді ТНМК не виявилосяінсультом із залишковими порушеннями працездатності.

Якщо пацієнт переніс інсульт, він повинен перестати керувати автомобілем і звернутися до місцевого відділення автоінспекції. При неважких інсультах та швидкому одужанні від водіння утримуються щонайменше протягом місяця. Якщо інсульт призвів до порушень поля зору, то цілком імовірно, що пацієнтові взагалі доведеться відмовитися від керування автомобілем, оскільки дефект може зберігатися, — у цьому випадку потрібна консультація офтальмолога.

Ретельний збір анамнезу має життєво важливе значення у діагностиці ТНМК та неважких інсультів
Вторинна профілактика також знижує ризик ІМ
Пацієнти з ТНМК або легкими інсультами повинні пройти повне обстеження, спрямоване на виявлення всіх судинних факторів ризику

Клінічні випадки ТНМК

Випадок 1.Чоловік 69 років звернувся до свого лікаря загальної практики у зв'язку з розвитком м'язової слабкості з правого боку, яка сама по собі пройшла наступного дня. В анамнезі - ІМ у віці 62 років, гіпертензія та гіперхолестеринемія. Щодня він викурює 20 цигарок. Обидва батьки померли у віці близько 70 років від судинних захворювань. Обстеження виявило відсутність пульсу на тильній артерії стопи, шуми на стегнових та сонних артеріях, артеріальний тиск 170/90 та відсутність неврологічної симптоматики. Ультразвукове дослідження сонних артерій, проведене двома роками раніше, виявило бляшки неправильної форми та майже 50-відсотковий стеноз лівої внутрішньої сонної артерії.

Випадок 2.Жінка 62 років прийшла на прийом до лікаря через проблеми з ходою. Її чоловік помітив, що вона протягом останніх шести тижнів приваблює ліву ногу. Спочатку подружжя вирішило, що це викликано пошкодженням низу спинивнаслідок падіння з коня. Однак біль у спині вщух, а кульгавість посилилася. Подружжя не може сказати точно, коли почалися проблеми з ногою, але протягом останніх кількох тижнів ситуація помітно погіршилася. При ретельному розпитуванні виявився біль голови і нездатність зосередитися.

Випадок 3.72-річний чоловік звернувся до свого лікаря загальної практики щодо дивних нападів поганого самопочуття. Дружина описує два випадки, коли він практично непритомнів і падав на підлогу, та інші моменти сплутаності свідомості та невиразної мови. Подібні напади повторюються протягом останніх півтора місяця і часом трапляються вдень. В даний час є вторинна застійна серцева недостатність внаслідок ішемічної хвороби серця. Пацієнт отримує каптоприл 25 мг двічі на день, дигоксин 0,125 мкг на день, буметанід 2 мг, аспірин 150 мг на день, ізосорбіду мононітрат 40 мг/день. При обстеженні ритмічний пульс, АТ 105/70, вислуховується пансістолічне «котяче муркотіння», периферичних набряків немає.

У випадках 1 та 2.спостерігаються місцеві неврологічні прояви. Важливі критерії для діагностики ТНМК — раптовий початок проявів та їхнє швидке та повне зникнення. Взяті разом всі симптоми можна віднести за рахунок місцевого неврологічного дефіциту, що відповідає певній ділянці мозкового кровотоку.

Більшість ТНМК тривають не більше години, а при інсульті неврологічні симптоми зберігаються добу і більше, і в легких випадках за кілька днів стан покращується. Судинні порушення, такі як інсульт, ТНМК чи ІМ, завжди мають раптовий початок, а пацієнти чи члени їхніх сімей обов'язково згадають, що вони робили у момент появи симптомів.

Слід ретельно збирати таку інформацію.Поступове наростання неврологічних симптомів, початок яких важко вказати, властиве пухлинам мозку, як у другому випадку. Об'ємну освіту слід запідозрити і виключити у всіх пацієнтів з неврологічними проявами, що недавно почалися.

У першому випадкуми маємо справу з типовим судинним хворим з високим ризиком цереброваскулярного захворювання. Такі ж прояви без серцево-судинних порушень у 30-річної людини можуть бути спричинені розсіяним склерозом, інсулін-залежним діабетом або гіпоглікемією.

Необхідність диференціювання ТНМК від інсульту стала менш актуальною зі зростанням доступності до КТ мозку. Однак якщо інсульт не викликає сумніву, важливо визначити всі його наслідки, оскільки пацієнту може знадобитися фізіотерапія, працетерапія та мовні вправи навіть при легких інсультах. Втрату поля зору легко пропустити, але вона дуже важлива, особливо водія. Оцінка полів зору в порівнянні може бути помилковою, тому що при цьому легко пропустити гомонімну квадрантопію. Очні відділення лікарень та деякі офтальмологи пропонують комп'ютерну оцінку полів зору, більш точну, ніж клінічна оцінка. (Найчастіше застосовується аналізатор полів Хамфрі.)

Діагноз ТНМК та інсульту часто ставлять у разі нападів поганого самопочуття. Щоб уникнути помилки, важливо ретельно зібрати анамнез.

У третьому випадкучастота нападів нетипова для ТНМК. При ретельнішому розпитуванні з'ясувалося, що напади, як правило, трапляються вранці, пацієнт відчуває слабкість, стає мертвенно-блідим, але його самопочуття значно покращується в положенні лежачи.

Схоже, ці симптоми обумовлені вторинним зменшенням мозкового кровотоку внаслідок лікарської гіпотензії. Зниження дози каптоприлудо 12,5 мг двічі на день повністю позбавило пацієнта таких нападів.