Травматичні пошкодження носа та приносових пазух
Тупі травми часто супроводжуються закритим переломом кісток носа (рис. 101). Якщо удару завдано спереду, спостерігається западіння носових кісток, викликане їх роз'єднанням у місцях швів. При цьому у більшості хворих спостерігається також перелом носової перегородки: перпендикулярна пластинка гратчастої кістки «заходить» за сошник, часто ушкоджується лобовий відросток верхньощелепної кістки. В результаті бічних ударів відбувається зміщення спинки носа убік або втиск його бокової поверхні з боку нанесення травми. Носові кістки при цьому ламаються, відокремлюються від лобового відростка з одночасним переломом останнього з протилежного боку. При переломах кісток носа без зміщення деформація зовнішнього носа немає.
Основними симптомами травми носа є біль та носова кровотеча. Тяжкі травми супроводжуються струсом головного мозку з втратою свідомості та шоком. Але травми носа, що здаються легкими, можуть викликати різні церебральні порушення. При пошкодженій ситоподібній платівці гратчастої кістки може спостерігатися назальна лікворея. У початковий період травми деформація зовнішнього носа маскується реактивним набряком та гематомою. Пальпаторно можна знайти патологічну рухливість кісткових структур, їх крепитацию. Локалізація та характер кісткового ушкодження визначаються при рентгенологічному дослідженні.
За наявності важких травм середньої зони обличчя поряд із зовнішнім носом ушкоджуються стінки ґратчастого лабіринту, слізна кістка, передня та верхня стінки верхньощелепної пазухи, стінки лобових пазух. У більшості хворих такі травми поєднуються з ушкодженнями очного яблука та його допоміжного апарату, щелепно-лицьової зони та порожнини черепа. Часто спостерігаються при цьому переломи основи черепа обумовлені тим, що кістки, що їх формують, не мають внутрішньої і зовнішньої пластинок і амортизуючого шару між ними. При травмах приносових пазух спостерігається асиметрія обличчя, яка проявляється різними деформаціями зовнішнього носа, кісткових стінок орбіт, підшкірними крововиливами та набряками. Після сморкання може розвинутись підшкірна емфізема особи. Набряк тканин у сфері пошкоджень може маскувати дійсні розміри кісткових зміщень, тому необхідно ретельно проводити пальпаторне обстеження, порівнюючи конфігурацію симетричних ділянок особи. Найбільш певною ознакою переломів є симптоми статечної фрактури та крепітації кісткових фрагментів. Діагностично цінними є вторинні ознаки ушкоджень лицьового скелета: підшкірна емфізема та крововиливи, парези, паралічі окорухових м'язів, ено- або екзофтальм, гіпо- та парестезії в ділянці іннервації трійчастого нерва.
У діагностиці хворих змеханічною травмою одним із найважливіших є рентгенологічний метод. Рентгенологічне дослідження проводять у прямій передній, передній напіваксіальній та бічних проекціях. Кісткові ушкодження можуть виявлятися у вигляді ліній перелому, уступообразних зрушень та порушень контурів у вигляді проміжків між кістковими фрагментами. Мала товщина кісткових структур, що формують стінки навколоносових пазух, спричиняє їх низьку рентгеноконтрастність, тому кісткове пошкодження не завжди можна виявити. Вторинною ознакою переломів стінок навколоносових пазух є гематоцеле та емфізема очної ямки. Гематоцеле рентгенологічно проявляється як зниження пневматизації пошкодженої околоносовой пазухи.
За наявності емфіземи очної ямки повітря на рентгенограмі визначається у вигляді серпоподібної смужки просвітлення над очним яблуком.
Лікування. Насамперед необхідно з'ясувати стан легеневої вентиляції. Явлення стенозу можуть бути спричинені кров'янистим згустком, обтурацією дихальних шляхів кістковими уламками, набряком чи крововиливом у тканині глотки. Лежаче становище хворих маскує носову кровотечу, унаслідок чого вся кров може заковтуватися. Заходи щодо відновлення прохідності дихальних шляхів та зупинки носової кровотечі проводять у найкоротші терміни. Для зупинки носової кровотечі використовують методи передньої та задньої тампонади. У разі розвитку больового шоку необхідно вводити аналгезуючу речовину, засоби нейролептаналгезії, антигістамінні препарати, глюкокортикостероїди. При значній крововтраті та загрозі гіповолемічного шоку показано переливання кровозамінників.
При пошкодженні шкірних покривів проводять найбільш щадну хірургічну обробку ран, вводять протиправцевий анатоксин.
Вправлення кісток носа (редресація) проводиться у можливі ранні терміни, але лише після відновлення життєво важливих функцій організму. Редресацію проводять під місцевою анестезією або під наркозом, залежно від ступеня та характеру деформації. Бокове усунення спинки носа усувають методом натискання на зміщені частини носового скелета великими пальцями обох рук. За наявності впадання кісток носа репозицію здійснюють із боку носової порожнини за допомогою елеваторів. Для забезпечення фіксації використовують тампонаду носа. Щодо зовнішніх фіксуючих пристроїв, то використовуються пов'язки з гіпсу або фіксатори з термопластичних мас.
Переломи стінок приносових пазух неминуче супроводжуються крововиливами в їхню порожнину з утворенням геморагічних згустків, інфікування яких нерідко є причиною розвитку гнійного синуїту. Запобігти цьому можна шляхом своєчасної евакуації вмісту пазухи, промиваючи її антисептичними розчинами. При цьому не слід форсувати нагнітання рідини в приносову пазуху, так як це може призвести до поширення її патологічного вмісту через наявні щілини і переломи в прилеглі анатомічні утворення (орбіту, порожнину черепа) і викликати серйозні ускладнення. Перед виконанням цієї маніпуляції необхідно зняти травматичний набряк слизової оболонки носової порожнини за допомогою аплікації судинозвужувальних розчинів для поліпшення проходження промивної рідини через отвори природні пазухи. При повній обтурації природного отвору навколоносової пазухи або посттравматичного синуїту доцільно використовувати постійний дренаж. Осколкові переломи потребують ревізії пошкоджених приносових пазух, що забезпечується проведенням гайморо-, етмоїдо-або фронтотомії. Кістковіфрагменти наскільки можна зберігаються, видаленню підлягають найдрібніші, позбавлені харчування з довколишніх тканин. Після втручання проводиться антибактеріальна терапія. Як правило, до лікування долучаються окулісти, невропатологи, щелепно-лицьові хірурги.