Трофічна виразка не лякатися, а діяти, Архів, Аргументи та Факти

У промислових країнах кожен двадцятий страждає на венозну недостатність - варикозне розширення вен, тромбофлебіт і так далі. Якщо ці захворювання залишати без лікування, то 60% ймовірності того, що в майбутньому таких хворих очікують трофічні виразки - гнійні мокрі рани, які часом не гояться роками. Про серйозність трофічних виразок говорить і те, що їх лікуванням займаються хірурги.

Про те, як виникають виразки, як їх можна попередити та вилікувати, ми попросили розповісти хірурга Валерія МАТАСОВА, доктора медичних наук, провідного наукового співробітника відділення лікування ран та ранової інфекції Інституту хірургії ім. А. В. Вишневського.

"Трофе" з грецької - "харчування". Трофічна виразка - виразка, що виникає внаслідок порушення живлення тканини кров'ю. Взагалі причини появи трофічних виразок завжди різні. Вона може виникнути і внаслідок артеріальної недостатності, і внаслідок цукрового діабету, але 70-80% відбувається на тлі хронічної венозної недостатності.

Зірки на ногах - час до лікаря

Щоб краще зрозуміти сенс венозної недостатності, треба уявити кровоносну систему. Вона ділиться на два русла: артеріальне та венозне. Артеріальна система доставляє збагачену киснем кров від серця до органів та тканин. Венозна - це шляхзворотної доставки з органів до серця. У венозної крові існує свій напрямок течії – від периферії до серця. По ходу розташовані особливі пристосування – клапани, що розорюються у бік серця. Розташовані клапани через кожні 15-20 см. Тому гідростатичний тиск у вені не перевищує норми.

Діаметр вени набагато більший за діаметр артерії, та й у кількісному відношенні артерії програють: на одну артерію припадає 2-3 вени. У венозному руслі знаходиться 70% усієї крові.

Далі, венозна система кінцівок складається з двох шарів – поверхневі вени та глибокі. Між собою вони пов'язані комунікантними венами. Коли скорочуються литкові м'язи, хвиля крові з поверхневих вен спрямовується у глибокі магістралі, а звідти нагору, до серця. Від збільшеного тиску відкриваються клапани, причому в міру проходження крові нижчі клапани закриваються, тим самим перешкоджаючи зворотному струму крові. Все це за нормальної роботи.

При пошкодженні клапанів кровотік порушується і за рахунок підвищення гідростатичного тиску виникають набряки ніг. Якщо на ранок набряк не спадає, це і є хронічна венозна недостатність. До такого стану призводять дві основні причини: варикозна та посттромбофлебітична хвороби.

При хронічній венозній недостатності поступово розширюються просвіти підшкірних та комунікантних вен, у результаті клапани хоч і залишаються непошкодженими, але їх стулки не стуляються. Виникає застій крові або її зворотний струм зверху вниз по підшкірних венах та з глибоких вен у поверхневі. Виходить, що м'язовий насос працює справно, але кров цих судинах починає переміщатися як маятник.

Розпізнати венозну недостатність нескладно: вона проявляється почуттям тяжкості в нозі, появоюсудинних зірочок, різким вибухом підшкірних вен.

– Які причини призводять до захворювань вен?

- Вони можуть передаватися генетичним шляхом, часто з'являються після вагітності, при носінні щільного одягу, що здавлює, при запальних захворюваннях кінцівок і органів малого таза; До групи ризику входять також люди, яким доводиться довго стояти або займатися важкою фізичною роботою, люди високого зросту та з підвищеною масою тіла. У переважній більшості випадків (81%) до цього захворювання схильні жінки. Відомо також, що внаслідок анатомічних та фізіологічних особливостей представників жовтої та чорної раси ця хвороба обходить стороною.

У людей старше 60 років варикозна хвороба зустрічається у 6 разів частіше, ніж у тридцятирічних. Абсолютні цифри в нашій країні кажуть, що хронічна венозна недостатність нижніх кінцівок є у 35-38 мільйонів українців, а з них у 8-10% спостерігаються трофічні виразки.

Не лікуйте слідство, а лікуйте причину

- ЧОМУ від варикозу страждають переважно ноги?

- Добре працюючий клапан тримає стовп крові висотою 15 см. Коли клапани виходять з ладу, підтримка порушується, і виходить єдиний стовп із десятикратним гідростатичним тиском, і найбільший показник, найбільше навантаження припадає, природно, на ноги. А ще точніше - у надлодникову область, де немає м'язів та найбільший тиск. Тому виразкові дефекти в переважній більшості випадків (80,3%) локалізуються у нижній третині гомілки. Для порівняння: на гомілковостопний суглоб припадає 15,8%, на стопу – 2,7%, на область колінного суглоба – 0,2%.

- Трофічна виразка виникає раптово чи існують певні пускові механізми?

- Причиною може бути будь-яка незначнатравма: клюнув півень, в автобусі випадково стукнули, вдарився об куток дивана, розчухав укус комара. Самі по собі ці пошкодження небезпеки не становлять, але оскільки вони припадають на тканину, де порушено кровопостачання, починаються наслідки: через підвищений венозний тиск збільшується обсяг плазми, що проникає з капілярів, що призводить до набряку та зниженого вмісту кисню в тканинах. А набрякла тканина, як відомо, гоїться вкрай погано, бо в ній порушена трофіка, харчування.

- Чому організм не може впоратися самотужки з трофічною виразкою?

- Для нормального загоєння рани потрібен нормальний кровотік. При набряку відновлювальні процеси порушуються, і замість тканини, що гояться, залишаються мертві, в яких розмножуються мікроби, які в свою чергу пошкоджують сусідні тканини, що погано постачаються кров'ю. Тут спостерігається придушення місцевого імунітету, і це процес організм неспроможна побороти самостійно ззовні.

Середній розмір трофічної виразки – близько 35 см2. Виразки площею 100 см2 вважаються дуже великими, а при посттромбофлебітичному синдромі іноді трапляються дефекти, що циркулярно охоплюють всю гомілку.

Розмір трофічної виразки не пов'язаний із ступенем венозної недостатності.

Розвивається виразка з допомогою інфекції. Чим довше вона існує (а в деяких хворих виразки тримаються по двадцять років), тим довше існує сприятливе середовище для розмноження мікробів, а повторні зараження мікрофлорою відбуваються постійно. Антибіотики тут не діють, тому що не усунуто основну причину хвороби.

– Які існують методи лікування?

- Виразка – захворювання не смертельне, але неприємностей від неї достатньо, тому лікування краще не відкладати. Існують два шляхи - хірургічний та консервативний.Відразу скажу, що протиставляти їх не варто.

Хірурги найчастіше пропонують операції з роз'єднання потоків крові між глибокою та поверхневою системами або з видалення поверхневих та перев'язування комунікантних вен, після чого виразки повинні гоїтися. Пояснюється це тим, що лікувати лише виразку – значить займатися не причиною, а наслідком. Тобто насамперед необхідно коригувати венозний кровотік.

Але тут постає проблема: більшість хірургів дотримуються думки, що за наявності гнійного вогнища операції на венах проводити небезпечно, оскільки є велика ймовірність післяопераційних гнійних ускладнень. Пацієнта змушують лікуватися консервативними методами, і він потрапляє в замкнене коло: виразка не гоїться тому, що не усунуто порушення венозного відтоку, а операцію не проводять через побоювання гнійних ускладнень.

Звичайно, у багатьох пацієнтів після медикаментозного лікування та носіння лікувальних пов'язок виразки затягуються, але трапляється, що минає час, і виразка з'являється знову. Зрозуміло, що так може продовжуватися доти, доки не усунути венозний застій у нозі.

Правда, бувають такі серйозні випадки, коли трофічна виразка настільки велика і небезпечна, що немає можливості чекати, і тоді роблять операцію: спочатку видаляють виразку разом з оточуючими нежиттєздатними тканинами (у яких мікробних тіл міститься не менше, ніж у самій виразці), а потім одномоментно проводять операцію на венах. Якщо виразка невелика, до 8-9 см2, дефект закривається власними тканинами. Операційні шви накладаються способом, що нагадує шнурівку. Через добу після операції шви злегка підтягують, і таким чином по 2-3 мм на добу краї рани зближуються. Великі дефекти закриваються за 38-40 днів, а менші (наприклад, 3 см) – за 10-12 днів. Шкіравитягується, і дома виразки залишається лінійний рубець. Якщо ж площа виразки була більшою, застосовують різні способи шкірної пластики. Для пересадки завжди беруть шкіру пацієнта, донорів не використовують.

Радикальна операція може бути виконана пацієнту, який може її перенести, тобто без серйозних супутніх захворювань: цукровий діабет, захворювання серця, гіпертонічна хвороба.

Компрес від слова "прес"

Багатьом пацієнтам хірурги пропонують консервативні методи, з них найбільш дієвий – компресійна терапія. За хронічної венозної недостатності дуже важливо зберегти пружність вен. Для цього є еластичні бинти. Правильно накладений бинт усуває можливість зворотного струму крові та усуває венозний застій. Дуже часто пацієнти, які можуть собі допомогти лише застосуванням еластичного бинта, від нього відмовляються, тому що бинт накладають нерівномірно або "підтикають" верхній кінець бинту, замість того, щоб заколювати його шпилькою.

Незважаючи на те, що компресія є основним способом консервативного лікування, багато пацієнтів нею нехтують, посилаючись на думку лікаря з поліклініки. А тим часом ефект від бинтування очевидний – зменшується діаметр вен, спадають набряки, пропадають болі в нозі та відчуття тяжкості. Крім того, компресія не тільки сприяє загоєнню трофічних виразок, але також є її ефективною профілактикою: тиск бинта у поєднанні з рухом приблизно вдвічі збільшує швидкість кровотоку і, отже, пожвавлює обмінні процеси. Бінтування корисне за будь-якої форми венозної недостатності.

Також, крім компресії, застосовується медикаментозне лікування. Для підвищення тонусу вен використовуються ліки: анавенол, венорутон, троксевазин, ескузан, глівенол, атакож препарати нового покоління - куріозин, детралекс, гінкор форт, цикло 3 форт, ендотелон та ін.

- Які основні поради та рекомендації можна дати хворим?

- При хворих венах дуже важливо дотримуватися дієти без солі та прянощів. Також потрібно відмовитися від надмірного фізичного навантаження: не піднімати тяжкості, не стояти довго нерухомо. Для загального тонусу корисні холодні обливання, а ось гарячі ванни шкідливі. Шкідливо і носіння щільного одягу, що здавлює, необґрунтоване носіння бандажів і поясів для корекції живота. Одна з найважливіших рекомендацій - не займатися самолікуванням, тому що трофічні виразки можуть виникнути з різних причин, які може визначити тільки лікар. При правильному діагнозі та наполегливому лікуванні можна досягти повної ліквідації трофічної виразки або позитивного результату практично у всіх пацієнтів. Найважливіше – вчасно розпочати лікування.