Тунельні синдроми
Туннельні синдроми (синоніми: компресійно-ішемічна невропатія, тунельна невропатія, пасткова невропатія) - синдроми ураження нервів (невропатія) внаслідок місцевої компресії в патологічно змінених м'язових, фіброзних або кісткових каналах (тунелях), через . Місцева компресія нервових стовбурів і пов'язана з нею ішемія виникають при вузькості каналів, через які проходить нерв, загальних (ревматизм, бруцельоз та ін) та місцевих захворюваннях, що збільшують обсяг периневральних тканин; внаслідок професійних травм нервових стовбурів, при гормонально-ендокринних та обмінних порушеннях (вагітність, клімакс, гіпотиреоз, акромегалія, цукровий діабет та ін.); фізичних навантаженнях, що ведуть до потовщення, набряку, розволокнення оточуючих нерв тканин.
Тунельні синдроми становлять приблизно 1/3 захворювань периферичної нервової системи. Умовно їх ділять на кілька груп: невропатії черепних нервів, невропатії нервів області шиї та плечового пояса, рук, тазового пояса та ніг. Найчастіша форма тунельного синдрому першої групи — невропатія лицевого нерва (ідіопатичний параліч Белла), що розвивається на тлі ангіоспазму в басейні шилососцеподібної артерії, ішемічно-гіпоксичного набряку, набухання периневральних тканин з подальшою компресією лицевого нерва у фаллопієві. Причиною невралгії II і III гілок трійчастого нерва може стати компресія неврально-судинного пучка в підглазничному або нижньощелепному каналах внаслідок їх стенозування. Невралгія IX черепного нерва нерідко обумовлена збільшенням шиловидного відростка скроневої кістки, що спричиняє натяг, компресію та фрикцію нерва в місці його перегину через край шилоглоткового м'яза. До тунельних відносять так званий синдром сходовихм'язів (скаленус-синдром), найчастішою причиною якого є остеохондроз хребта (роздратування III-VII шийних корінців), наявність шийного ребра, перенапруга сходових м'язів, нестабільність шийних сегментів хребта, що викликають міофасціопатію передньої та середньої сходових м'язів. Це призводить до компресії стовбурів плечового сплетення та підключичної артерії в міжсходовому проміжку. Розвивається цервікобрахіалгія з парестезіями по ліктьовій поверхні руки, іноді гіпотонія та гіпотрофія м'язів підвищення мізинця, гіпестезія шкіри IV-V пальців. Непоодинокі лімфостаз над ключицею (псевдотумор Ковтуновича) та вегетативно-судинні розлади в руці. Лікувально-діагностичним тестом є введення анестетиків або глюкокортикоїдів у передній сходовий м'яз, після якого болі в руці зникають. Передній сходовий м'яз промацується над ключицею між ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза і різко болюча при пальпації, особливо на вдиху (симптом Наффцигера).
Оскільки плечове сплетення прилягає до середнього, а підключична артерія до переднього сходового м'яза, розрізняють синдром переднього сходового м'яза, що включає судинні розлади, і синдром середнього сходового м'яза, що проявляється неврологічними порушеннями. З патологією середнього сходового м'яза пов'язані також тунельний синдром дорсального лопаткового нерва, довгого нерва грудної клітки та надлопаткового нерва. Два перші, а нерідко і третій проходять крізь товщу цього м'яза, де у фіброзному каналі можуть піддаватися компресії при міофасціопатії або робочої гіпертрофії середнього сходового м'яза.
Надлопатковий нерв може бути здавлений також у тунелі, утвореному вирізкою лопатки та верхнім поперечним зв'язуванням лопатки. Тут при значних зміщеннях лопатки (професійніперевантаження, падіння на витягнуту руку та ін.) нерв натягується та здавлюється. З'являються ниючі болі в області лопатки та плеча, що посилюються вночі та при аддукції плеча за середню лінію. Розвивається гіпотрофія над- та підостної м'язів, слабкість при зовнішній ротації плеча. При пальпації над виїмкою лопатки відчувається болючість.
Тунельний синдром дорсального лопаткового нерва та довгого нерва грудної клітки проявляється також болями в ділянці лопатки. Відзначаються і рухові порушення: слабкість ромбоподібних, переднього зубчастого м'язів і м'язи, що піднімає лопатку: характерний феномен крилоподібної лопатки, особливо при широкому відведенні руки.
Тунельний синдром пахвового нерва обумовлений компресією у чотиристоронньому отворі. При згинанні руки в ліктьовому суглобі, поперемінному відведенні та приведенні руки або при тривалій фіксації руки в позі скрипаля нерв здавлюється стінками отвору, що зближуються при певних рухах до вузької щілини. З'являються болі у верхній третині плеча, що посилюються вночі і при зазначених вище рухах, гіпестезія в зоні іннервації корінців С5-С6 на плечі та болючість при пальпації в області чотиристороннього отвору. Тунельний синдром пахвового та надлопаткового нерва нерідко виявляється при плечолопатковому періартрозі.
Тунельний синдром ребро - ключиця (синдром Фолконера - Уеддела) може розвинутися при аномально високому I ребрі, вроджених або набутих деформаціях ключиці або ребра внаслідок травмування плечового сплетення і підключичної артерії між ребром і ключицею при перенесенні тяжкості на плечі. Виявляється брахіалгією та судинними розладами в руці, що наростають при її звисанні, при вдиху, перенесенні важких предметів у цій руці. Тунельний синдром малого грудного м'яза (синдром РайтаМендловича) характеризується болями в грудях, що іррадіюють у плече, передпліччя, кисть внаслідок здавлення плечового сплетення, пахвових артерій та вени патологічно зміненим, гіпертрофованим малим грудним м'язом. Гіпертрофія малого грудного м'яза розвивається найчастіше на тлі м'язових перевантажень. При підйомі руки та відведенні її у бік із закладанням кисті за голову виникають акропарестезії в долоні, збліднення та припухання пальців, ослаблення пульсу на променевій артерії. Малий грудний м'яз при пальпації болючий і ущільнений.
Найчастішим тунельним синдромом руки є синдром зап'ясткового каналу. У каналі розташовані сухожилля згиначів пальців, оточені фіброзними піхвами. Над ними та під утримувачем згиначів розміщується серединний нерв. При звуженні каналу, потовщенні зв'язки, збільшенні обсягу периневральних тканин або м'язовому перенапрузі відбувається компресія нерва і судин. Виникненню синдрому сприяє ручна праця (різьбярі, обмотувачі, полірувальники та ін.), а також ендокринно-обмінні порушення, пов'язані з клімаксом, дифузними захворюваннями сполучної тканини. У хворих із синдромом зап'ясткового каналу з'являються парестезії спочатку вночі, а потім і вдень, болі в I-III пальцях кисті, інші порушення чутливості, рідше виявляється атрофія м'язів підвищення великого пальця. При перкусії або тиску в області зап'ястя, утриманні витягнутих рук над головою протягом 1 хв, різкому розгинанні або згинанні кисті під прямим кутом виникають локальні болючі відчуття в автономних зонах іннервації нерва, що дозволяє диференціювати синдром зап'ястного каналу від невропатії пов'язаних з іншими. Тунельний синдром компресії серединного нерва у верхній третині передпліччя у фіброзно-м'язовому каналі, утвореномуліктьовий і плечовий головками круглого пронатора, що розвивається при повторних форсованих пронаторних рухах з одночасним згинанням пальців. Міофасціопатія круглого пронатора та надмірні натяги фіброзного краю поверхневого згинача пальців при багато годинному перевантаженні у піаністів, скрипалів, спортсменів та ін. нерідко ведуть до утиску нерва. З'являються болі та розлади чутливості в автономних зонах іннервації на долоні та пальцях, слабшають пронація та частково згинання кисті та пальців, протиставлення I пальця. Поява болю та парестезії при активній пронації міцно стисненого кулака проти опору або при тиску вздовж стовбура нерва в ділянці пронатора має діагностичне значення.
Тунельний синдром каналу Гюйона розвивається внаслідок здавлення глибокої гілки ліктьового нерва в каналі, утвореному горохоподібною кісткою, гачком гачкоподібної кістки, долонним п'ястковим зв'язуванням і коротким долонним м'язом. Відзначаються пекучі болі та розлади чутливості в IV-V пальцях, утруднення щипкових рухів, приведення та розведення пальців.
Тунельний синдром компресії ліктьового нерва під колатеральною зв'язкою в надмищелково-ліктьовому жолобі і в щілини ліктьового згинача кисті у місця верхнього прикріплення цього м'яза виникає, як правило, внаслідок травми в області ліктьового суглоба, придушення внутрішньої частини ліктя, а також як наслідок. Характерні болі та парестезії по внутрішній поверхні передпліччя, кисті та в IV—V пальцях. Перкусія з проекції нерва в жолобі між внутрішнім надвиростком і ліктьовим відростком плеча провокує біль і парестезію.
Синдром компресії задньої (глибокої) гілки променевого нерва під апоневротичним краєм короткого променевого розгинача кисті або в тунелі між поверхневим іглибокими пучками м'язи-супінатора передпліччя може бути обумовлений м'язовими перевантаженнями з розвитком міофасціопатій або патологічними змінами периневральних тканин. Проявляється болями в м'язах-розгиначах передпліччя, їх слабкістю та гіпотрофією. Тильна флексія та супінація кисті, активна екстензія пальців проти опору провокують біль. Активне розгинання III пальця при його притисканні та одночасному випрямленні руки в ліктьовому суглобі викликає інтенсивні болі в лікті та верхній частині передпліччя.
Найбільш частим Т. с. в області нижніх кінцівок є парестетична мералгія Рота (хвороба Рота): невропатія зовнішнього шкірного нерва стегна внаслідок компресії в тунелі під пахвинною (пупартової) зв'язкою або на рівні передньої верхньої остюк клубової кістки (надмірне відкладення жиру, носіння тугого пояса та ін). Характерні пекучі болі та парестезії по зовнішньо-передній поверхні стегна зі зниженням тут чутливості. Розлади посилюються при стоянні та ходьбі, тиску на латеральну частину пахвинної зв'язки. Компресійним невропатичним синдромом є піриформіс-синдром - синдром грушоподібного м'яза. Він обумовлений здавленням сідничного нерва між патологічно напруженим грушоподібним м'язом і крижово-остистим зв'язуванням. Напруга чи набряк м'язи пов'язані частіше з роздратуванням корінця S1 (внаслідок дископатії), іноді – з гінекологічними захворюваннями. Біль локалізується в ділянці сідниці і по ходу сідничного нерва, провокується пальпацією великого рожна стегна, нижнього відділу крижово-клубового зчленування (місць прикріплення м'яза), пальпацією м'яза і пасивним приведенням стегна з його одночасною ротацією досередини.
Синдром компресії загального малогомілкового нерва на рівні шийки малогомілкової кістки розвивається при триваломупритисканні в цьому місці судинно-нервового пучка. Часто зустрічається в осіб, які працюють навпочіпки (на прополюванні, збиранні врожаю, у паркетників та ін). Проявляється слабкістю розгиначів стопи та її пальців, відвисанням стопи, болями по бічній поверхні гомілки та стопи, гіпестезією в зоні іннервації малогомілкового нерва.
Синдром компресії великогомілкового нерва у внутрішньому кісточково-фіброзному каналі (п'ятковий канал Ріше) відбувається у внутрішньої поверхні гомілковостопного суглоба. З'являються болі та парестезії по підошовній поверхні стопи та пальців з іррадіацією вгору по внутрішній та задній поверхні гомілки, гіпестезія у зоні підошовних нервів, обмеження сили згиначів пальців, припухлість навколо внутрішньої кісточки. Перкусія ззаду від внутрішньої кісточки і нижче її провокує болі і парестезії по ходу великогомілкового нерва.
Невропатія 4-го пальцевого підошовного нерва (мортонівська метатарзальна невралгія) розвивається внаслідок здавлення цього нерва під зв'язкою, натягнутою між головками Ill і IV плюсневих кісток. Тракційно-компресійний механізм цього тунельного синдрому створюється при тривалій гіперекстензії у метатарзофалангових суглобах з одночасним розведенням (для збільшення площі опори) пальців стопи. Спостерігається також при носінні взуття на дуже високих підборах. Характерний постійний біль у ділянці головок III-IV метатарзальних кісток, невралгічні нападоподібні болі в III-IV міжпальцевому проміжку та III-IV пальцях стопи. Пальпація з підошовного боку головок ІІІ-ІV метатарзальних кісток викликає різкі болі.
У диференціальній діагностиці тунельного синдрому поряд з клінічним обстеженням важливе значення мають дані електронейроміографії, термовізіографії, рентгенографії, іноді комп'ютерної.томографії.
Лікування включає загальну етіотропну терапію та місцеві впливи. Враховують можливий зв'язок тунельного синдрому з ревматизмом, бруцельозом, артрозоартритами обмінного походження, гормональними порушеннями та іншими станами, що сприяють компримуванню нерва оточуючими тканинами. Місцево, в область утиску нерва, вводять анестетики та глюкокортикоїди. Комплексне лікування включає фізіотерапію, призначення вазоактивних, протинабрякових та ноотропних препаратів, антигіпоксантів та антиоксидантів, міорелаксантів, гангліоблокаторів та ін. Хірургічна декомпресія з розсіченням здавлювальних нервів тканин показана при безуспішності консервативного лікування.
Прогноз залежить від своєчасності та адекватності лікування, правильних профілактичних рекомендацій, орієнтації хворого у виборі чи зміні професії, що сприяє розвитку тунельної невропатії.