Ураження нирок при подагрі - симптоми, лікування, діагностика, У
Подагра - це захворювання, пов'язане з порушенням метаболізму пуринів та накопиченням підвищеної кількості сечової кислоти в організмі, а також з відкладенням та накопиченням уратів у тканинах опорно-рухового апарату та внутрішніх органів. Для хвороби характерні гіперурикемія, подагричний артрит, ураження нирок із залученням до процесу інтерстиції та судин, уролітіаз.
Захворювання пов'язане як з деякими генетичними дефектами, які впливають у тому чи іншою мірою механізм пуринового обміну, і з дією аліментарних чинників.
Гіперурикемія та подагра – поняття неоднозначні. Гіперурикемія трансформується в подагру, якщо виникають умови для кристалізації уратів та лейкоцитарної інфільтрації мішеневих зон. Нижчий поріг урикемії, при якому не було б ризику виникнення подагри, не визначено, а ось висока гіперурикемія є фактором ризику. Так, А. Р. Heall із співавт. (1967) показали, що при гіперурикемії, пре-
вищої 0,54 ммоль/л, подагричний артрит був у 90% обстежених, а при урикемії 0,42-0,48 ммоль/л - лише 17,3%. З даних, отриманих численними дослідженнями, верхня межа норми урикемії чоловікам становить 0,36 ммоль/л, жінок - 0,32 ммоль/л. Подагра зазвичай починається у віці 25-60 років, вражає переважно чоловіків, жінки хворіють рідше, у переважній більшості випадків у період менопаузи.
Виділяють також вторинну подагру при захворюваннях крові, прийомі цитостатиків, променевої терапії злоякісних новоутворень. Вторинна подагра може виникнути і при хронічній нирковій недостатності у зв'язку із втратою нирками здатності до виведення уратів. Вторинна гіперурикемія може бути спричинена тіазидовимидіуретиками, саліцилатами.
Патогенез (що відбувається?) під час ураження нирок при подагрі:
Подагрическая нефропатія (як і подагра взагалі) передусім пов'язані з порушенням пуринового обміну, кінцевим продуктом якого є сечова кислота. Остання знаходиться у всіх тканинах, важко розчиняється у воді, утворює солі – урати. У плазмі крові сечова кислота міститься у вигляді урату натрію. Без утворення пов'язане з метаболізмом гуаніну і аденіну, двох пуринових основ, що входять до складу нуклеїнової кислоти, яка утворює з білком нуклеопротеїди. Шляхом складних перетворень відбувається перехід пуринових основ на гіпоксантин і ксантин, які під впливом ксантиноксидази перетворюються на сечову кислоту. В організмі сечова кислота утворюється з нуклеотидів харчових білків, з нуклеотидів тканин власного організму та шляхом синтезу в організмі. В основному сечова кислота виділяється нирками, що і зумовлює їх високу уражаність, і лише 20% загальної кількості сечової кислоти розкладається в товстій кишці, легенях та інших тканинах.
Поняття "подагрична нефропатія" включає декілька типів ураження нирок. Найчастіше зустрічається хронічний інтерстиціальний нефрит. При цьому визначаються кристалічні та аморфні відкладення сечової кислоти та уратів в області збиральних трубочок мозкової речовини нирок та пошкодження у цих місцях паренхіми нирок.
Симптоми Ураження нирок при подагрі:
Клініка немає яскраво виражених особливостей. Сечовий синдром характеризується невеликим (не більше 1,5 г/л), але постійною протеїнурією, незначною гематурією та лейкоцитурією, які у багатьох випадках виявляються лише за кількісних методів дослідження. Такі зміни в сечі найчастіше змушують думати про хронічне.дифузному гломерулонефриті з ізольованим сечовим синдромом і, якщо у хворого в анамнезі відсутня поразка суглобів (класичні подагричні кризи або атипові форми), діагностика дуже скрутна. Певною мірою орієнтирами повинні бути такі дані: чоловіча стать (вік 30-50 років), нормо- або гіперстенічну статуру, наявність тофусів на вушних раковинах. У всіх випадках, коли виникає думка про подагричний нефрит, вирішальним діагностичним критерієм є концентрація сечової кислоти у крові. Це дуже важливо, оскільки відомо, що нефропатія часто передує ураженню суглобів іноді на кілька років (Н. А. Мухін, Л. А. Балкаров, 1983), а призначення в таких випадках алопуринолу дозволяє зменшити сечовий синдром і запобігти розвитку уролітіазу та подагричного артриту .
Другим за частотою типом ураження є уролітіаз, що характеризується нирковими коліками та відходженням (іноді великої кількості протягом багатьох років) конкрементів, які є рентгенонегативними. Дуже рідко трапляється гостра анурія, пов'язана з випаданням великої кількості кристалів сечової кислоти в канальцях і внаслідок цього блокадою нирок. Така патологія відзначається при вторинній подагрі, тобто у хворих з лейкозами та іншими лімфопроліферативними захворюваннями на тлі масивної терапії цитостатиками та пов'язаним із цим швидким руйнуванням багатьох клітин з виділенням величезної кількості нуклеопротеїдів. Крім того, можливе гостре подагричне запалення нирок, що протікає з гострими болями в попереку, лихоманкою, гематурією, які зникають після проведення антиподагрічної терапії (Е. Г. Піхлак, 1970; Н. А. Короткова, 1975). Інтерстиціальний подагричний нефрит та уролітіаз часто ускладнюються пієлонефритом, розвитком артеріальноїгіпертензії та у багатьох випадках призводять до смерті від хронічної ниркової недостатності.
Діагностика Ураження нирок при подагрі:
Вона повинна проводитися в першу чергу з хронічним гломерулонефритом, а у разі уратного нефролітіазу обов'язковим є уточнення анамнезу (суглобові кризи) та визначення рівня сечової кислоти в крові для встановлення його можливого подагричного генезу.
Лікування Ураження нирок при подагрі:
Подагричну нефропатію лікують як подагру взагалі і не включають лише засоби, застосування яких спрямоване на ліквідацію гострих суглобових кризів. Лікування має бути комплексним, впливати на патогенетичні фактори захворювання та різні його симптоми.
Рекомендується дієта з різким обмеженням продуктів, що містять у великій кількості пурини. До них відносяться печінка, нирки, мізки, м'ясо, гриби, м'ясні бульйони, холодець, ковбаси, шинка, риба, квасоля, боби, сочевиця, какао, міцний чай та кава, шоколад. Шкідливий прийом алкоголю, оскільки спирт зменшує виведення сечової кислоти нирками.
Враховуючи, що подагричній нефропатії практично завжди супроводжує оксалемія (А. П. Горленко, 1982), не рекомендується вживати щавель, шпинат, селера, перець, редис, брукву. Необхідно рясне питво (не менше 2 л на добу) – лужні мінеральні води, молоко, фруктові та овочеві соки. Відварене м'ясо дозволяється по 60-100 г 2 рази на тиждень; без обмежень – сир, сметана, молоко, кисломолочні продукти, яйця, овочі, фрукти, вироби з круп, макарони; з приправ та спецій - оцет, лавровий лист, лимони. А. Кинєв (1980) вважає, що бідна пуринами дієта в змозі знизити урикемію не більше ніж на 0,12 ммоль/л, чого, однак, цілком достатньо при помірній гіперурикемії, а в більш важких випадках вона дозволяє обмежитиприйом медикаментозних засобів.
Медикаменти, що застосовуються для лікування хронічної подагри, а отже, і подагричної нефропатії, поділяються на дві групи: урикозуричні та урикодепресорні. Застосування тих чи інших залежить від рівня урикозурії. Якщо нирки виводять менше 600 мг сечової кислоти на добу, подагра розцінюється переважно як ниркова і лікувати її потрібно урикозуричними препаратами, а якщо при гіперурикемії визначається ще й урикозурія (більше 600 мг на добу), то подагра розцінюється як метаболічна і слід призначати препарати урикодепресорною дією.
До урикозуричних препаратів відносять етамід, антуран та їх аналоги, до урикодепресивних - алопуринол та його аналоги, значно меншою мірою - ротову кислоту. Як вважають В. Є. Архіпов із співавт. (1980), алопуринол ефективний при лікуванні всіх форм подагри, оскільки здатний істотно знижувати урикемію і одночасно дещо збільшувати урикозурію. Він має найменшу кількість побічних дій з усіх препаратів і придатний для тривалого лікування, у тому числі й підтримуючого. На початку лікування еге призначають по 0,3-0,6 г на добу (залежно від ступеня гіперурикемії), потім, орієнтуючись на зниження урикемії (іноді роками), дають підтримуючі дози (0,1-0,2 г/ добу).
Застосування будь-яких препаратів, здатних посилити виділення сечової кислоти нирками (особливо у великих дозах), вимагає постійного контролю за ступенем урикозурії, яка не повинна перевищувати 1000 мг на добу, а добовий діурез має бути не меншим за 2 л. В іншому випадку досить реальний ризик загострення нефропатії, оскільки всі урикозуричні препарати можуть витісняти солі сечової кислоти з її відкладень у тканинах та сприяти накопиченню вільних уратів у плазмі. При ХНН та вториннійподагрі алопуринол є препаратом вибору, його добова доза становить 0,1-0,2 г.
Профілактика Ураження нирок при подагрі:
Необхідно дотримуватись дієти при спадковій обтяженості. Профілактика ураження нирок за наявності в анамнезі суглобового подагрі-
чеського артриту зводиться до правильного, тривалого лікування, спрямованого на нормалізацію рівня сечової кислоти в крові.
Хворі з подагричною нефропатією підлягають диспансеризації, аналогічною такою при хронічному гломерулонефриті, за умови обов'язкового визначення рівня урикемії I раз на 2-3 місяці для корекції підтримуючої терапії.