Ускладнення геморою; клініка, лікування
Тромбоз гемороїдальних вузлів звичайно виникає при напруженні під час дефекації внаслідок набряку вузлів, що випали.
Хворий пред'являє скарги на біль, набряк, виділення із прямої кишки з неприємним запахом та утруднення при дефекації. При огляді визначаються набряклі невправні внутрішні гемороїдальні вузли, що випали, нерідко з фібринозним нальотом. Тромбоз гемороїдальних вузлів є показанням до застосування антикоагулянтів місцевої дії. До цієї групи препаратів відносяться гепаринова та троксевазінова мазі, амбенат, гепатромбін Г.
Висічення гемороїдального вузла
Утиск внутрішніх гемороїдальних вузлів
Відбувається в результаті раптового їх випадання та тонічного спазму сфінктера. Вдруге виникає тромбоз ущемлених вузлів та їх некроз
-болі в обл-ти заднього проходу та відчуття стороннього тіла
При огляді видно гемороїдальні вузли темно-синюшного або чорного кольору, що випали.
Ненаркотич анальгетики, протизапальні препарати та АБ
Гострий гнійний парапроктит; класифікація, клініка, діагностика, лікування.
Класифікація парапроктитів
I. Гострий парапроктит.
1. За етіологічним принципом: звичайний, анаеробний, специфічний,
2. По локалізації гнійників (інфільтратів, затіків): підшкірний, ішіоректальний,
підслизовий, пельвіоректальний, ретроректальний.
Гострий парапроктит
характеризується швидким розвитком процесу.
Клінічна картина і діагностика.Клінічно парапроктит проявляється досить інтенсивними болями в області прямої кишки або промежини, підвищенням температури тіла, що супроводжується ознобом, почуттям нездужання, слабкості, головними болями,безсонням, зникненням апетиту. Велика флегмона параректальної клітковини веде до вираженої інтоксикації, розвитку синдрому дисфункції життєво важливих органів, що загрожує переходом у поліорганну недостатність та сепсис. Хворі відчувають нездужання, слабкість, головний біль, безсоння, зникнення апетиту. Нерідко з'являються затримка випорожнень, тенезми, дизуричні явища. У міру скупчення гною болі посилюються, стають смикають, пульсуючими. Якщо своєчасно не виробляють розтин гнійника, він проривається в суміжні клітинні простору, пряму кишку, назовні через шкіру промежини.
Прорив гнійника у пряму кишку є наслідком розплавлення її стінки гноєм при пельвіоректальному парапроктиті. Утворюється повідомлення порожнини гнійника з просвітом прямої кишки (неповний внутрішній нориць). При прориві гною назовні (на шкіру промежини) формується зовнішній нориць. Болі
вщухають, знижується температура тіла, покращується загальний стан хворого. Прорив гнійника у просвіт прямий кишки чи назовні дуже рідко призводить до повного одужання хворого. Найчастіше утворюється свищ прямої кишки (хронічний парапроктит).
Рецидивуючий парапроктит проявляється наявністю ремісій, коли настає, здавалося б, повне одужання хворого (зникають болі, нормалізується температура тіла, рана гоїться). Потім виникає загострення із клінічною картиною гострого параректального абсцесу.
Підшкірний парапроктит - найбільш часто зустрічається форма захворювання (до 50% всіх хворих на парапроктит). Характерні гострі болі, що смикають, що посилюються при русі, натужуванні, дефекації; спостерігається дизурія. Температура тіла досягає 39"С, часто виникають озноби. При огляді виявляють гіперемію, набряклість та вибухання шкіри на обмеженій ділянціпоблизу ануса, деформація анального каналу. При пальпації цієї зони відзначається різка болючість, іноді визначають флюктуацію. Пальцеве дослідження прямої кишки викликає посилення болю. Однак під знеболюванням його доцільно провести, оскільки це дає можливість визначити розміри інфільтрату на одній зі стінок прямої кишки поблизу анального каналу та прийняти рішення про спосіб лікування. Ішіоректальний парапроктит зустрічається у 35-40% хворих. Спочатку з'являються
областей, згладженість напівмісячної складки за ураження. Болючість при пальпації всередину від сідничного бугра помірна. Дуже цінним у діагностиці ішіоректальних гнійників є пальцеве дослідження прямої кишки. Вже на початку захворювання можна визначити болючість та ущільнення стінки кишки вище прямокишково-задніпрохідної лінії, згладженість складок слизової оболонки прямої кишки на стороні ураження. Підслизовий парапроктит спостерігається у 2-6% хворих з гострим парапроктитом. Болі за цієї форми захворювання дуже помірні, дещо посилюються при дефекації. Температура тіла – субфебрильна. Пальпаторно визначають вибухання у просвіті кишки, у зоні гнійника, різко болюче. Після мимовільного прориву гнійника в просвіт кишки настає одужання. Пельвіоректальний парапроктит - найбільш тяжка форма захворювання, зустрічається у 2-7% хворих з гострим парапроктитом. Спочатку відзначаються загальна слабкість, нездужання, підвищення температури тіла до субфебрильної, озноб, біль голови, втрата апетиту, ниючі болі в суглобах, тупі болі внизу живота. При абсцедуванні інфільтрату пельвіоректальної клітковини (через 7-20 днів від початку захворювання) температура тіла стає гектічною, виражені симптоми гнійної інтоксикації. Болі стають більш інтенсивними,локалізованими, відзначаються тенезми, запор, дизурія. Болючості при пальпації промежини немає. Діагноз може бути підтверджений УЗД, комп'ютерною або магнітно-резонансною томографією. Без інструментальних досліджень діагноз поставити важко до тих пір, поки гнійне розплавлення м'язів тазового дна не призведе до поширення запального процесу на сіднично-прямокишкову та підшкірну жирову клітковину з появою набряку та гіперемії шкіри промежини, хворобливості при натисканні в цій галузі. Під час пальцевого дослідження прямої кишки можна виявити інфільтрацію стінки кишки, інфільтрат в навколишніх кишках тканинах і вибухання його в просвіт кишки. Верхній край вибухання пальцем не досягається. Ретроректальний парапроктит спостерігається у 15-25% всіх хворих парапроктитом.
Характерні інтенсивні болі у прямій кишці та крижах, що посилюються при дефекації, у положенні сидячи, при натисканні на куприк. Болі іррадіюють в ділянку стегон, промежину. При пальцевому дослідженні прямої кишки визначають різко болісне вибухання її задньої стінки. Зі спеціальних методів дослідження застосовують ректороманоскопію, яка інформативна при пельвіоректальному парапроктиті. Звертають увагу на гіперемію та легку кровоточивість слизової оболонки в ділянці ампули, згладжування складок та інфільтрацію стінки, внутрішній отвір свищевого ходу при прориві гнійника у просвіт кишки. За інших форм
Ендоскопія не потрібна.
Лікування.При гострому парапроктиті проводять хірургічне лікування. Операція полягає у розтині та дренуванні гнійника, ліквідації вхідних воріт інфекції. Операцію виконують під загальним знеболенням. Після знеболювання (наркоз) встановлюють локалізацію ураженої пазухи (огляд стінки кишки за допомогою ректального дзеркала післявведення в порожнину гнійника розчину метиленового синього та розчину перекису водню). Якщо прорив абсцесу стався назовні через шкіру, то хорошого дренування, як правило, не настає. При підшкірному парапроктит його розкривають напівмісячним розрізом, гнійну порожнину добре ревізують пальцем, розділяють перемички і ліквідують гнійні затіки. Гудзиковим зондом проходять через порожнину в уражену пазуху і січуть ділянку шкіри та слизової оболонки.
оболонки, що утворюють стінку порожнини разом із пазухою (операція Габріеля). При підшкірно-підслизовому парапроктиті розріз можна зробити в радіальному напрямку - від гребінцевої лінії через уражену анальну крипту (вхідні ворота інфекції) на періанальну шкіру. Потім січуть краї розрізу, уражену крипту разом із внутрішнім отвором нориці. На рану накладають пов'язку з маззю, вводять газовідвідну трубку в просвіт прямої кишки. При ішіоректальному та пельвіоректальному парапроктитах подібне хірургічне втручання неможливе, оскільки при цьому буде перетнута більша частина зовнішнього сфінктера. У подібних випадках виробляють розтин гнійника напівмісячним розрізом, ретельно обстежують порожнину його і розкривають всі гнійні затіки, промивають рану розчином перекису водню і пухко тампонують марлевим тампоном з діоксидиновою маззю. Для ліквідації криптиту, що призвів до розвитку парапроктиту, у таких випадках необхідно забезпечити парез сфінктера. Для цього виробляють дозовану задню сфінктеротомію (при цьому розтинають і уражену пазуху). У ряді випадків, коли при ревізії гнійної порожнини чітко визначається дефект стінки прямої кишки (вхідні ворота інфекції), можна використовувати лігатурний метод. Напівмісячний розріз шкіри після розкриття гнійника продовжують до середньої лінії допереду або ззаду від прямої кишки (узалежно від локалізації ураженої пазухи). Далі з боку прямої кишки еліпсоподібним розрізом січуть уражену пазуху. Нижній кут рани в кишці з'єднують з медіальним кутом промежностной рани, слизову оболонку в зазначених межах січуть. Через розкриту порожнину та посічену пазуху у пряму кишку і далі
назовні проводять товсту лігатуру, укладають строго по середній лінії спереду або ззаду анального каналу та затягують. Через 2-3 дні частина волокон сфінктера прорізається лігатурою і її знову затягують. Повторюючи цю процедуру кілька разів, поступово перетинають лігатурою м'язові волокна сфінктера, в результаті чого у більшості хворих вдається ліквідувати нориці без порушення замикаючої функції сфінктера. Доцільно при лікуванні цим методом використовувати еластичні, спеціально виготовлені.
товлені лігатури, які після затягування, в силу еластичних властивостей, будуть тривалішими, ніж проста лігатура, поступово руйнуватимуть волокна сфінктера. При ретроректальному (пресакральному) гострому парапроктиті роблять розріз шкіри довжиною 5-6 см посередині між проекцією верхівки куприка заднім краєм анального отвору. На відстані 1 см від куприка перетинають задньопрохідно-копчикову зв'язку. Евакуюють гній, порожнину абсцесу обстежують пальцем, роз'єднуючи перемички. Експонують за допомогою гачків задню стінку анального каналу, оточену м'язами сфінктера, де шукають ділянку свищевого ходу, що веде в просвіт кишки. Другий етап операції – проведення лігатури – виробляють аналогічно описаному.