V. Лікування хворих на одонтогенний медіастиніт.
Розроблена нами програма комплексного лікування хворих на одонтогенний медіастиніт включає наступні компоненти:
радикальне розтин та дренування первинного одонтогенного вогнища та середостіння;
післяопераційна терапія, що складається з:
інтенсивної дезінтоксикаційної та коригуючої терапії;
методів, що сприяють нормалізації гомеостазу та підвищують антибактеріальну резистентність організму хворого (УФО-або лазерне опромінення аутокрові, ГБО);
профілактики та лікування дихальної, серцево-судинної та ниркової недостатності;
На нашу думку, лікування хворих з одонтогенним медіастинітом має проводитись у реанімаційному відділенні за участю щелепно-лицевих та торакальних хірургів. В умовах клініки щелепно-лицьової хірургії лікування таких тяжких хворих безперспективне. Необхідна спеціальна підготовка хірурга щодо таких складних втручань.
Передопераційна підготовка.
Завданням передопераційної підготовки є проведення короткочасної дезінтоксикаційної та кардіотропної терапії, усунення дихальної недостатності з метою досягнення стійкого функціонального стану органів та систем життєзабезпечення, зниження ендогенної інтоксикації. Для цього у хворих з реактивною та токсичною фазою одонтогенного медіастиніту М.А. Губін та Є.І. Гірко (1994) рекомендують проводити інфузійну терапію з введенням плазмозамінників гіподинамічної, реологічної та дезінтоксикаційної дії, глюкозо-сольових розчинів з розрахунку 30 - 50 мл на 1 кг маси тіла хворого. Тривалість передопераційної
Підготовка повинна займати 2 - 3 години.
У хворих з термінальною фазою (стан декомпенсації) та явищами гіпоциркуляції передопераційна підготовкамає бути спрямована і на підвищення пропульсивної діяльності серця. З цією метою призначаються серцеві глікозиди, АТФ, регулятори ритму. Одночасно проводять поповнення ОЦК шляхом введення поліглюкіну, альбуміну, плазми. Надалі проводять інфузійну терапію для корекції водно-сольового обміну, усунення порушень кислотно-лужного стану крові, детоксикації організму хворого. Додатково можна вводити глюкокортикоїди (гідрокортизон – 500 – 700 мг, допамін – 5,0 у глюкозо-сольовому розчині). Після проведення цих лікувальних заходів, як правило, вдається стабілізувати показники гемодинаміки та розпочати виконання хірургічного втручання.
Радикальне розтин та дренування первинного одонтогенного вогнища та середостіння.
Хірургічне лікування слід проводити під ендотрахеальним наркозом. У випадках вираженого набряку та інфільтрації кореня язика, надгортанника, голосових складок інтубацію трахеї доцільно проводити через ендоскоп. При наростанні симптомів гострої дихальної недостатності слід накласти трахеостому з подальшим наркозуванням через інтубаційну трубку. У всіх хворих, які ми спостерігали, використовувалася продовжена назотрахеальна інтубація.
Хірургічні втручання при гнійних медіастинітах виконуються найчастіше в екстреному порядку. Ціль їх - розкриття найкоротшим шляхом гнійників, евакуація гною та проведення адекватного дренування гнійних вогнищ. Під час лікування гнійних медіастинітів запропоновано кілька оперативних доступів. Проте чи всі вони відповідають сучасним вимогам гнійної хірургії. Вибір хірургічного доступу залежить від локалізації гнійно-запального процесу середостінні. В даний час найчастіше застосовуються такі доступи до гнійних осередків.у середостінні (рис. 7):
надгрудинний поперечний розріз;
шийна бічна медіастинотомія за В.І. Розумовському;
позаплевральна задня медіастинотомія за І.І. Насилову;
нижня трансабдомінальна медіастинотомія за Савіним-Розановим;
парастернальний доступ по Маделунгу;
Мал. 7. Шкірні розрізи, що застосовуються при медіастінітах.
А – доступи при передніх медіастинітах: 1 – шийна бічна медіастинотомія за В.І. Розумовському; 2 - надгрудинний розріз за В.І. Розумовському; 3 - парастернальний розріз по Маделунгу; 4 - чересдіафрагмальна медіастинотомія за Савіним-Розановим. Б - хірургічні доступи з І.І. Насилову при задніх медіастінітах.
Шийна медіастинотомія у всіх випадках проводиться з одночасним широким розкриттям первинного гнійного вогнища у парамандибулярній ділянці, шиї та видаленням джерела інфекції – «причинного» зуба.
Надгрудинна шийна медіастинотомія проводиться поперечним дугоподібним розрізом паралельно яремному вирізуванню рукоятки грудини. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, першу фасцію, підшкірний м'яз і фасцію грудино-ключично-соскоподібного м'яза. У поперечному напрямку перетинають медіальну головку цього м'яза та її фасцію, грудино-під'язичну та грудинощитовидну м'яз. Розсікають третю шийну фасцію і, розшаровуючи пальцем претрахеальну клітковину, тупо проникають у верхній відділ переднього середостіння. Обережно розшаровуючи клітковину, вказівний палець просувають заднім краєм грудини до отримання гною. З порожнини аспірують гній, промивають антисептиками, рану осушують і дренують однією або двома трубками хлорвініловими. Краї рани зближують швами до дренажів (рис. 8).
Мал. 8. Надгрудинна медіастинотомія за В.І. Розумовському.
а -розтин; б - дренування верхнього відділу переднього середостіння.
Мал. 9. Розтин та дренування ретростернального простору.
а – пальцева ревізія; б - дренування ретростернального простору під час проведення надгрудинної медіастинотомії.
При виявленні поширення гнійного процесу нижній відділ середостіння (переднє середостіння) проводять розтин і дренування ретростернального простору (рис. 9). Маніпулювати в
цій операційній зоні слід обережно через небезпеку пошкодження плевральних листків і v. thyreoidea ima.
Шийна бічна медіастинотомія виконується в положенні хворого на спині з валиком під плечима і поверненою на протилежний бік головою. Розріз шкіри довжиною 10 - 12 см виробляють по передньому краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза від рівня верхнього краю щитовидного хряща до яремної западини (рис. 10).
Мал. 10. Шийна бічна медіастинотомія (лінія розрізу).
Розсікають підшкірний м'яз шиї, поверхневий листок, власну (другу) фасцію шиї та задньо-внутрішню стгнку піхви грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. Голять і відводять назовні судинно-нервовий пучок шиї, перетинають лопатково-під'язиковий м'яз і третю фасцію шиї. Бокову частку щитовидної залози, грудино-під'язичну та грудино-щитовидну м'язи відводять усередину. Розшаровуючи пальцем клітковину по бічній і передній поверхні трахеї, проникають у верхнє середостіння. При необхідності дренування заднього середостіння розшаровують навколостравохідну клітковину і оголюють стравохід, широко розкриваючи навколостравохідний простір, проникають у заднє середостіння (рис. 11).
Мал. 11. Шийна бічна медіастинотомія (розтин та дренування гнійника)
1-щитовидна залоза; 2-стравохід; 3-трахея.
Щоб уникнути пошкодження листків плеври, інструмент або палець слід проводити по ходу судинно-нервового пучка та внутрішньої головки грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, по задній поверхні рукоятки грудини або вздовж стравоходу. Надалі операційну рану промивають антисептиками, аспірують гній, осушують та дренують гумовими або хлорвініловими трубками, які виводять через шкірний розріз. Під час операції слід проводити ретельний гемостаз.
Наш досвід лікування хворих на одонтогенний медіастиніт дозволяє вважати за доцільне проводити двосторонню шийну медіастинотомію.
Недоліком бічної шийної медіастинотомії є утруднене дренування порожнини гнійника після цієї операції, так як рівень середостіння при горизонтальному положенні хворого трохи нижче за рівень надключичної ямки. Рекомендація підняти ножний кінець ліжка хворого (становище Тренделенбурга) майже покращує умови дренування середостіння.
Недостатнє дренування гнійника, розташованого в середостінні, пов'язане з тим, що дренажний канал, що утворюється при шийній медіастинотомії, відкривається в невелику надгрудинну ямку, яка заповнена судинно-нервовим пучком шиї і грудино-ключично-соскоподібним м'язом. Тому підняття ножного кінця ліжка майже покращує відтік гною. Виходячи з цього Н.А. Груздєв із співавт. (1984) при проведенні шийної медіастинотомії пропонують відсікати грудинно-ключично-соскоподібний м'яз від грудини. При цьому вона скорочується в краніальному напрямку, звільняючи надгрудинну ямку. Крім того, після ретракції м'язи надгрудинна і надключична ямки з'єднуються в загальну, розташовану на одному рівні із задньою стінкою верхнього відділу середостіння.
Неповноціннедренування порожнини середостіння призводить іноді до помилкової картини поліпшення загального стану хворого, тоді як гній продовжує безсимптомно спускатися з верхнього до нижнього відділу середостіння. З метою підвищення ефективності дренування порожнини гнійника Н.М. Каншин із співавт. (1978) розробили метод вакуумної аспірації гнійного вмісту середостіння. Він заснований на постійному введенні розчинів антисептиків у середостіння з одночасним виведенням через двопросвітні силіконові трубки (рис. 12).
Незважаючи на хороші результати, цей метод не знайшов поки широкого застосування, тому що вимагає спеціального оснащення, герметизації навколо трубки в гнійній рані на шиї, що не можна здійснити.
Більшість хірургів вважає, що шийна медіастинотомія показана при локалізації гнійно-запального процесу не нижче 4-5 грудних хребців, інакше вона не забезпечує умов для адекватного дренування середостіння.
При задніх та тотальних медіастинітах, що локалізуються нижче Т5, необхідно проводити медіастинотомію парастеральним доступом по Маделунгу. Можлива задня позаплевральна медіастічотомія за І.І. Насилову або нижню трансабдомінальну медіастинотомію за Савіними. При поєднанні гнійного медіастиніту та гнійного плевриту застосовують чресплевральний доступ. Ці операції є прерогативою торакальних хірургів. Ми вважаємо при одонтогенних медіастинітах кращими методи шийної медіастинотомії, оскільки вони забезпечують ревізію та дренування просторів клітковини шиї, які завжди в цих випадках залучені в запальний процес. Трасторокальна медіастинотомія веде до інфікування плевральної порожнини, оскільки без розтину плеври її виконати дуже важко. Позаплевральна медіастинотомія з І.І.Насилову дуже травматична, а трансабдомінальна медіастинотомія технічно складна та призведе до інфікування черевної порожнини.