Вагітність та геморагічний інсульт - Довідник - Доктор Комаровський
Геморагічний інсульт може розвинутись при злитті множинних дрібних крововиливів (при цукровому діабеті, артеріальній гіпертонії, еклампсії), а також при геморагічному просочуванні некротизованої тканини головного мозку при ішемічному інсульті.
Клінічні прояви субарахноїдального крововиливу включають раптовий сильний головний біль, який не піддається лікуванню анальгетиками. Хвора зазвичай зазначає, що такого сильного головного болю у нього ніколи до цього не було. Характерні нудота, блювання, ригідність потиличних м'язів, епілептичні напади. Осередкових неврологічних симптомів може бути. Оглушеність і кома – несприятливі прогностичні ознаки, які потребують негайної консультації нейрохірурга. Вогнищева неврологічна симптоматика частіше спостерігається при розриві артеріовенозної мальформації, ніж аневризми. У III триместрі вагітності субарахноїдальний крововилив частіше зумовлений розривом аневризми. Внутрішньомозкові крововиливи у вагітних спостерігаються рідко. Ризик субарахноїдального крововиливу особливо високий у перші кілька діб після пологів, і натомість значних фізіологічних коливань ОЦК. Після кесаревого розтину ризик субарахноїдального крововиливу вищий.
1.Діагностика
а. Обстеження починають з КТ та люмбальної пункції. Якщо пункція зроблена незабаром після появи скарг і кров у СМР відсутня, її повторюють через 12-24 год. При появі або відновленні осередкових неврологічних симптомів КТ і люмбальну пункцію повторюють.
б.Церебральна ангіографія дозволяє визначити кількість аневризм та артеріовенозних мальформацій, а також їх локалізацію. Через спазму артерій проксимальніше місце крововиливуВстановити його джерело вдається не завжди. Кавернозні гемангіоми, зазвичай, не видно при ангіографії. Для виявлення використовують МРТ.
2.Лікування
а.Гіпотензивна терапія. При геморагічному інсульті намагаються якнайшвидше знизити АТ до нормальних цифр. При цьому не можна допускати артеріальну гіпотонію, оскільки можливі важкі ускладнення і навіть загибель плода. У зв'язку з цим використовують гіпотензивні препарати короткої дії та парентеральний шлях введення.
б.Протинабрякова терапія. Осмотичні засоби, насамперед манітол, призначають тільки при високому ризику вклинення стовбура мозку. Лікування продовжують протягом період підготовки до операції. Кортикостероїди при геморагічному інсульті є неефективними.
в. У зв'язку з тим, що кровотеча з артеріовенозної мальформації або аневризми посилюється при епілептичних нападах, протисудомну терапію починають якомога раніше. Призначають фенобарбітал або фенітоїн внутрішньовенно. Під час лікування стежать за артеріальним тиском, не допускаючи артеріальної гіпотонії.
р.Лікування аневризм - хірургічне. Воно значно зменшує ризик повторного крововиливу та знижує летальність. Під час операції ретельно стежать за артеріальним тиском. Хороші результати дає гіпотермія під час операції. Показано, що це метод не надає несприятливого впливу плід. Для зменшення спазму церебральних артерій у післяопераційному періоді невагітним призначають німодипін. Даних про його застосування у вагітних поки що немає.
3.Тактика ведення пологів. Після хірургічного лікування аневризми пологи можна вести через природні родові шляхи. Якщо аневризм або артеріовенозна мальформація не усунуті, повторні крововиливи частіше трапляються в післяпологовому періоді.Основна причина – різкі коливання ОЦК. Оскільки кесарів розтин не знижує ризик повторних крововиливів, рекомендується вести пологи через природні родові шляхи з використанням регіонарної анестезії та вимкненням потуг шляхом накладання акушерських щипців. Судинні аномалії не вважаються показанням до стерилізації.
Джерело: К. Нісвандер, А. Еванс "Акушерство", переклад з англ. Н.А.Тимоніна, Москва, "Практика", 1999