Видалення поліморфної аденоми глоткового відростка привушної слинної залози після попереднього
ні лікування завершується паротидектомією зі збереженням гілок лицьового нерва, при злоякісному перебігу лікування проводять за методом, описаним нижче.
Комбінованому методу лікування підлягають також аденокарцинома, епідермоїдна та недиференційована карцинома, рак із «змішаної» пухлини. Лікування краще починати з передопераційної далекодистанційної гамма-терапії на апараті ГУТ-Со - 400-1 або на більш потужних установках. Гама-терапію слід проводити з осередковою сумарною поглиненою дозою 50-
60 Гр. Опромінювати регіонарні лімфатичні вузли необхідно в тому випадку, якщо є або підозрюються метастази. Під впливом опромінення пухлина часто значно зменшується.
Після опромінення проводять операцію (приблизно через 3 тижні). Оперативне втручання може вважатися радикальним, якщо привушну слинну залозу, уражену пухлиною, видаляють в єдиному блоці з регіонарними вузлами лімфатичними з урахуванням особливостей лімфообігу шиї. Проводити післяопераційне опромінення після радикальних операцій не потрібно.
При поширеності первинної пухлини Т1-Т2, коли на шиї є поодинокі, невеликі і метастази, що зміщуються, необхідно проводити повну паротидектомію (без збереження лицьового нерва) в єдиному блоці з тканинами, «віднесеними» при фасціально-футлярному висіченні шийної клітин. У цих випадках, крім блоку тканин, які зазвичай видаляють при фас-циально-футлярному висічення шийної клітковини, в зону тканин, що видаляються, включають зовнішню яремну вену з навколишньою її клітковиною, поверхневими лімфатичними вузлами і судинами. При раку привушної залози ТЗ тамножинні або малозміщувані метастази на шиї проводять видалення єдиним блоком привушної залози (відступивши на 1-2 см від її країв) разом з лицьовим нервом і м'якими тканинами шиї за методом Крайла. Шийну клітковину січуть у межах нижнього краю нижньої щелепи, середньої лінії шиї, ключиці та переднього краю трапецієподібного м'яза (рис. 172). Видаленню підлягають підшкірний м'яз шиї, грудиноключично - соскоподібний м'яз, підщелепна слинна залоза, внутрішня та зовнішня яремні вени, зовнішня сонна артерія, заднє черевце двочеревного м'яза, шилопід'язичний і лопатково-під'язичний. Техніка цієї операції, заснована на численних анатомічних дослідженнях, багато років залишається предметом нашого вивчення та неодноразово описувалася в журналах та книгах. На рис. 173-177 зображено головні етапи проведення радикальної операції з приводу раку привушної слинної залози. Після висічення вказаних тканин необхідно по можливості здійснити пластику лицевого нерва, наприклад, шляхом пересадки одного з нервів шиї.
Більшість злоякісних пухлин слинних залоз радіорезистентні. Пошук засобів та способів, що підсилюють протипухлинну активність променевого впливу, виявив позитивне значення штучної гіпертермії [Светицький П. В., 1986; Ткачов С. І., 1994]. Вивчення в нашій клініці ролі терморадіотера-
пії (гіпертермія + радіотерапія) показало переваги останньої перед однією радіотерапією [Амралієв Н. М., 1992]. Виражена регресія пухлини після терморадіотерапії відзначена у 71%, а після радіотерапії – лише у 40% хворих. Проведення терморадіотерапії за радикальною програмою за значного ефекту передопераційної дози опромінення дозволяє отримати у деяких хворих повну резорбцію пухлини. Найбільш чутливою доданим способом лікування виявилася аденокістозна карцинома. Хороший ефект зареєстрований у хворих, у яких розмір пухлини не перевищував 4 см. Використання терморадіотерапії на першому етапі комбінованого лікування дозволило розширити показання до збереження лицьового нерва при пухлинах слинної залози при вушній відсутності ознак ураження нерва. Спостереження за хворими протягом 2 років показало абластичність таких операцій.
Для покращення результатів лікування пухлин привушної слинної залози деякі фахівці рекомендують проводити післяопераційну променеву терапію електронами 10215 МеВ на первинне вогнище та регіонарні зони з ураженої сторони в СОД 50-76 Гр: 5-річна виживання за такого способу лікування становить 69. У літературі описано позитивний досвід комбінованого лікування злоякісних пухлин привушної слинної залози з використанням інтраопераційного опромінення ложа залози та при показаннях – шиї. М. Moushmov (1992) відзначає хороші результати лікування: 90% 5-річна виживання та відсутність серйозних ускладнень. У нашій клініці розпочато вивчення комбінованого методу з використанням внутрішньотканинного опромінення ложа привушної залози.
Поліморфні аденоми підщелепної слинної залози зазвичай лікують хірургічно. Операції не становлять труднощів, оскільки підщелепний футляр січеться разом з підщелепною слинною залозою. Змішані пухлини під'язикової та малих слинних залоз органів порожнини рота видаляють із збереженням капсули.
Кордони січуться
Тканин при радикальній
Операції з приводу раку
Длявушної слинної
Заліза.
Розрізи шкіри,
Використовувані нами при
Операціях з приводу раку
Длявушної слинної
Заліза.
3 - по П'єтрантоні;
5 - по Нанесу: в блок тканин, що видаляються, включають шкірний клапоть, під яким розташовується зовнішня яремна вена
з супроводжуючими лімфатичними судинами.
Після мобілізації шкірних клаптів та розсічення фасцій по середній лінії шиї розрізають на рівні верхнього краю ключиці від грудини до трапецієподібного м'яза поверхневий м'яз шиї, другу фасцію та ніжки грудинокоключично-соскоподібного м'яза.
Мобілізують клітковину бокового трикутника шиї разом із п'ятою фасцією. Перев'язують та перетинають внутрішню яремну вену. Зовні вздовж переднього краю трапецієподібного м'яза розтинають фасції.
Виділивши клітковину шиї рівня розвилки сонної артерії, перев'язують і перетинають зовнішню сонну артерію. У соскоподібного відростка перетинають грудиноключично-соскоподібний м'яз, шилопід'язичний м'яз і заднє черевце двочеревного м'яза. На цьому рівні перев'язують та перетинають внутрішню яремну вену. Відокремлюють від нижньої щелепи та вушної раковини інфільтровану пухлиною привушну слинну залозу.
Злоякісні новоутворення підщелепної слинної залози підлягають комбінованому лікуванню. За відсутності метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах проводять далеко-дистанційне гамма-опромінення первинного вогнища, а потім здійснюють фасціально-футлярне висічення шийної клітковини разом з пухлиною. При метастазах у шийних лімфатичних вузлах до зони опромінення слід включати відповідну половину шиї та дальньодистанційну гамма-терапію проводити кількома полями. Сумарна доза обумовлена розмірами пухлини та числом полів опромінення. Операцію ми проводимо через 3 тижні після закінчення опромінення.При реці-