Відкрите лікування каверн (кавернотомія)
Все, що Ви хочете знати про туберкульоз
Відкрите лікування каверн (кавернотомія)
Спроби лікувати хворих на туберкульоз легень шляхом розтину каверн застосовувалися ще в минулому столітті (Н. М. Сапєжко, Н. М. Волкович, Тюфі, Зонненбург). Однак результати цих операцій були незадовільними, і цю операцію було залишено. Вітчизняні хірурги (М. М. Дітеріхс, Н. Г. Стойко та ін.) знову зайнялися розробкою цього питання. В даний час кавернотомія отримала наукове обґрунтування та застосовується багатьма хірургами нашої країни.
Кавернотомія застосовується як самостійна операція у хворих із великими та гігантськими ізольованими кавернами, коли інші операції не можуть бути застосовані, а торакопластика заздалегідь приречена на неуспіх. Кавернотомія може бути застосована хворим, у яких каверна є основним джерелом інтоксикації та причиною подальшого прогресування процесу.
Враховуючи порівняно меншу травматичність кавернотомії порівняно з торакопластикою, вона може застосовуватися у хворих із нижчими показниками функціональних проб серцевої діяльності та дихання, ніж це потрібно для торакопластики.
За клініко-рентгенологічними даними, кавернотомія показана :
- при великих та гігантських кавернах у верхніх частках легень,
- при великих кавернах у нижніх частках легені і за так званих прикореневих кавернах,
- при залишкових кавернах після неефективної торакопластики
Ефективний пневмоторакс на протилежному боці не є протипоказанням для кавернотомії. Обов'язковою умовою для розтину каверни в легені є зарощення плевральної порожнини. Операція не показана хворим приексудативної фазі процесу і хворим з поширеним процесом, коли каверна є лише деталлю далеко зайшов туберкульозу.
Техніка операції. Кавернотомія може бути виконана у два етапи або одномоментно. Одномоментна операція допустима лише за повної впевненості у зарощении плевральної порожнини досить потужними зрощеннями.
Операція проводиться під місцевою анестезією інфільтраційної 0,25% розчином новокаїну. Для розкриття верхньочасткових каверн зручніше та вигідніше користуватися пахвовим доступом. На операційному столі хворий лягає на здоровий бік із закинутою на голову рукою.
Перший етап операції (підготовчий). Розріз проводять по середній пахвовій лінії від пахвової западини до V ребра під соском. Викривають передньобокові відділи I, II, III і IV ребер, які поднадкостнично і резецирують. Міжреберні пучки перетинають між двома лігатурами і відшаровують від парієтальної плеври до країв рани. Таким чином, оголюють значну ділянку бічної поверхні легені, покриту парієтальною плеврою. За симптомом «писку» при уривчастій перкусії легені визначають найближче старанність каверни до поверхні оголеної легені і на цьому місці пришивають кільце з нержавіючого металу. Рану тампонують сухими марлевими тампонами. У цьому закінчується перший етап операції.
Через 8-12 днів після того, як утворюється грануляційний вал і щільне зрощення листків плеври, виробляють другий етап операції - розтин каверни. Розсікають легеневу тканину (де було накладено кільце) електроножем або термокаутером. Каверну розкривають широко, зовнішню стінку її січуть. Стінки каверни змащують 80% розчинним трихлороцтової кислоти, і каверну тампонують «марлевими тампонами» з масляно-бальзамічної сумішшю. Через 2-3 дніроблять перев'язку, тампони витягують і стінки каверни повторно обробляють трихлороцтовою кислотою.
Надалі перев'язки виробляють через 2-3 дні без припікання кислотою. При сприятливому перебігу стінки каверни покриваються грануляційною тканиною, вона зменшується в розмірах і поступово гоїться протягом 6-14 місяців.
При гігантських кавернах важко розраховувати на повне загоєння. У цих випадках рекомендується робити додаткову задню торакопластику, через 1 – 2 місяці після розтину каверни.
Нижньодольові каверни, які зазвичай розташовані ближче дозаду, розкривають і лікують за тим же планом. Розріз роблять позаду над місцем старанності каверни. Кількість (3-4) ребер залежить від величини каверни.
При зарощеній плевральній порожнині кавернотомія може бути зроблена одномоментно. Підхід до поверхні легені проводиться так само, як перший етап двомоментної операції. Після резекції ребер, перетину міжреберних пучків і оголення парієтальної плеври краю розсічених тканин грудної стінки обкладають марлевими серветками, рясно змоченими в масляно-бальзамічній емульсії, чим досягається ізоляція розсічених тканин від потрапляння вмісту.
Лише після таких пересторог виробляють пункцію каверни і потім по ходу голки стінку каверни розсікають електроніжем. Для безпеки широкого розсічення і висічення стінки каверни ці маніпуляції слід проводити при світлі, ввівши в каверну лампочку прямого торакоскопа. Стінки широко розкритої каверни обробляють так само, як і за двомоментного способу операції.
При перших перев'язках серветки, накладені на краї рани, не знімають, а виймають і змінюють тільки тампони, введені в каверну. Протягом тривалого післяопераційногоперіоду слід змінювати лікарські засоби для змочування тампонів, якими тампонують каверну. Цими засобами є стрептоміцин, пеніцилін, 10% розчин ПАСК, гіпертонічний розчин солі, масляно-бальзамічна емульсія зі стрептоцидом.
Через 1-2 місяці після розтину стінки каверни покриваються рожевою неспецифічною грануляційною тканиною. Каверна зменшується у розмірах. Стан хворих покращується і мікобактерії туберкульозу не виявляються ні в мокротинні, ні в каверні, що відокремлюється.
За наявності бронхіальних отворів, що функціонують, тренують каверну, важко розраховувати на її закриття. Закриття бронхіального нориці, що залишається на місці розкритої каверни, найкраще робити м'язовим клаптем на ніжці за видозміненою методикою А. А. Абражанова або шкірно-м'язовим клаптем. Тривалість лікування хворого, що піддається кавернотомії та додатковим операціям для закриття залишкової порожнини та бронхіальної нориці, обчислюється 4-6 місяцями.
В результаті операції у 70% хворих припиняється виділення туберкульозних мікобактерій та відновлюється працездатність; у 20% відзначається поліпшення та припинення прогресування процесу (у них залишаються бронхіальні свищі), у 10% хворих на поліпшення не спостерігається (з них третина хворих гине в найближчому післяопераційному періоді).