Відновлення рухів при пошкодженні нервової системи
Істотну роль організації будь-якого рухового акта грає пропріоцепція, патологія якої зумовлює важкі рухові розлади. Н.А. Бернштейн, R. Granit та багато інших показали, що незалежно від факту усвідомлення «темне» (за висловом І.М. Сєченова) суглобово-м'язове почуття переважає у довільній координації рухової діяльності, багато в чому сприяє збереженню положення тіла та підтримці нормальних тонічних станів м'язів , бере участь у регуляції статики та динаміки тіла людини.
Дослідження Н.А. Берн штейна свідчать про те, що для здійснення складного руху потрібна робота ряду мозкових систем, що включають до свого складу поряд з вищими кортикальними рівнями і цілий ряд нижчих. Ця робота забезпечує тонічний фон рухів та його допоміжні координаційні механізми. Безумовно, має бути враховано відносність такого поділу на функціональні рівні за Н.А. Бернштейн. Разом з тим ухвалення такої структури за схематичну основу організації руху і як наслідок за основу відновного лікування значно полегшує вибір конкретних заходів щодо спрямованого відновлення та компенсації рухових функцій (Мошков В.М. Коган О.Г., Найдін В.Л., Угрюмов В.М.).
Відомо, що кожен руховий акт забезпечується рухом суглобів, що мають надзвичайно велику кількість ступенів свободи. Ці нескінченно різноманітні можливості рухів ускладнюються ще й тим, що в кожний момент напруга м'яза знаходиться в прямій залежності від її довжини, і імпульс, який повинен забезпечити рух, не може залишатися незмінним. Саме тому для здійснення чіткого руху необхідна програма рухової іннервації, що постійно змінюється. Ця програма повинна, з одногосторони, враховувати подолання надмірних ступенів свободи суглобів і забезпечити необхідне рухове тло (тонічну іннервацію м'язів), а з іншого — вимагає постійної корекції зусиль з урахуванням змін положення суглобом'язового апарату в кожний момент і пружності, що змінюється, і напруги м'язів. Така рухлива програма (Бернштейн Н.А.) передбачає постійну участь аферентного апарату, що забезпечує необхідну корекцію імпульсів.
Характерно, що у різних етапах формування рухового навички ця корекція носить неоднаковий характер. Якщо на початкових
етапах вправи вона набуває форм запізнювальних (вторинних) корекцій, то при добре автоматизованому руховому акті (наприклад, при ходьбі) ці вторинні корекції значною мірою замінюються первинним попереднім коригуванням імпульсів. Первинна корекція здійснюється на основі внутрішніх схем та рухомих програм, що забезпечують плавне та правильне протікання рухового акта (Коган О.Г., Найдін B.J1., Rusk Н.). Подібна складна побудова руху має місце при кожному руховому акті. Це необхідно враховувати при відновленні порушених рухів у тих випадках, коли уражається будь-яка із зазначених ланок мозкових схем.
Відомі п'ять можливих локалізацій ураження, які призводять до порушення рефлекторного кільця, що лежить в основі руху (рис. 3-1).
Мал. 3-1. Схема п'яти можливихрівнів ураження рефлекторного кільця: 1 - центральний аферентний шлях; 2 - аферентне ядро системи; 3 - центральні замикальні системи; 4 - ефекторне ядро системи; 5 - центральний ефекторний шлях
Ураження аферентної ланкивикликають складні «аферентні» парези в тих випадках, коли порушення рухового апарату обумовлені порушенням глибокої (кінестетичної) чутливості.
Ураження ефекторної ланкипризводять до різних видів рухових паралічів та парезів, які у разі зацікавленості глибинних підкіркових ядер супроводжуються м'язовою гіпертонією, гіпотонією або гіперкінезами.
Поразки складніших вищих відділів коркового ядра рухового аналізатора -премоторної зони кориабопостцентральнихїївідділів- ведуть до деавтоматизації і втрати рухових навичок.
Для усунення чи компенсації перелічених рухових порушень необхідний диференційований підхід до різних форм рухових розладів, що становить завдання патогенетичного відновного лікування.
Поєднання повністю загиблих елементів нервової системи та елементів лише тимчасово інактивованих як обумовлює особливості порушення сенсорних, рухових, вісцеральних та інших функцій, а й визначає конкретні шляхи відновлення чи компенсації порушених функцій. Факт існування тимчасово інактивованихнервових елементів вимагає застосування методів істинного відновлення порушених функцій (реституції) і так званого лікування, що розгальмовує (Коган О.Г., Найдін В.Л.. Rusk Н.).
Наявність остаточно зруйнованих утворень викликає необхідність у створенні спрямованої компенсації, заміщенні функціонального дефекту і реадаптації змінених функцій. Саме тому відновлення та спрямована компенсація порушених функцій, як правило, одночасно присутні у будь-якому комплексі реабілітаційних заходів (Guttman L., Forster О., Bruns L.).
Як показує багаторічний досвід, ефект відновного лікування може бути покращений при виконанні певних умов (Luria A.R. et al.):
- відновлення функціональних систем має йти лише диференційовано, що потребує точних диференційованих формулювань завдань відновлення;
- необхідно використання методичних прийомів опори на збережену ланку;
- відновне навчання слід розпочинати з розгорнутої програми рухового акта, та був у міру засвоєння поступово скорочувати (згортати) цю програму;
- необхідна корекція виконуваних рухових актів забезпечується постійною сигналізацією як від дефекту, і від ефекту дії.
УВАГА! Усі принципи та методичні прийоми відновлення повинні обов'язково мати прикладну спрямованість, що збільшує ефект відновлення.
Навчання хворого контролю за деякими пропріоцептивними відчуттями значно розширює його компенсаторні можливості. Вміння усвідомлювати та оцінювати певні компоненти кінестетичного почуття дозволяють йому після деякого тренування раціонально використовувати навіть незначні можливості, що залишилися після ураження нервовоїсистеми. Наприклад, у випадках млявих паралічів і парезів це дозволяє вибрати найбільш раціональну площину та об'єм руху, при спастичних паралічах - використовувати надлишковий м'язовий тонус для здійснення ізометричної напруги або статичного зусилля (під час пересування).
Для процесу відновлення важливим є питання про створення «термінової» вікарної компенсації тих чи інших дефектних функцій. Створення таких ранніх компенсацій відбувається найчастіше стихійно, ненаправлено і які завжди має раціональний характер (Мошков В.Н.). А якщо врахувати надзвичайно стійкий характер таких хибних пристроїв, то стане зрозумілою особлива роль, яку відіграє контроль за первинними компенсаціями. Аналізуючи і використовуючи функції, що залишилися збереженими, можна створювати спрямовані та прикладні компенсації, які не тільки відкривають шляхи для подальшого відновлення, а й всіляко стимулюють його. Наприклад, у ряді випадків при глибокому парезі правої руки проводять навчання листа лівою рукою, проте паралельно з цим отримані знову навички переносяться і на уражену праву руку (Коган О.Г., Найдіна В.Л.). Подібний прийом дозволяє отримати ранню компенсацію – можливість листа лівою рукою та прискорює справжнє відновлення – здатність писати правою рукою.
Слід зазначити, що у процесі відновлення програмується весь складний руховий акт, але хворий спочатку освоює лише відновлення кожної окремої ланки цього руху. Потім його навчають злитого переходу від однієї рухової ланки до іншого, тобто. встановлюють необхідний руховий зв'язок, наступність між окремими послідовними ланками. Тільки після цього хворий починає вчитися з того, щоб відтворити «малюнок» всього складного рухового акта загалом (КоганО.Г., Найдіна В.Л.).
При розгальмовуванні і відновленні рухових функцій застосовують цілий ряд специфічних методичних прийомів: пасивні рухи (відтворюючі схему довільного акту), використання безумовно-рефлекторних зв'язків (шийно-тонічний рефлекс і синергії), навчання активним дозованим м'язам збільшення всієї гами м'язової діяльності. При цьому додатково широко використовуються різні аферентаційні системи — зорова, слухова та особливо пропріоцептивна. Правильний вибір методів розгальмовування, а також їх поєднання і послідовність в залежності від стану хворого, що змінюється, сприяють істинному відновленню порушених функцій. При незворотних ураженнях мозку та неможливості прямого відновлення тієї чи іншої функції доводиться вдаватися до відновного перенавчання хворого, до методів компенсації та заміщення. Для відновного перенавчання рекомендують різні засоби. Наприклад, у випадках коли в основі рухових розладів лежать порушення аферентних (кінестетичних) утворень, вся робота з відновлювально-компенсаторного навчання зосереджується як на тренуванні функції постраждалої аферентної ланки, так і на її заміщенні іншими збереженими формами аферентації (наприклад, опорами на глядач) . У тих же випадках, коли в основі рухових розладів лежать дефекти еферентації, ця робота зайва, і основне завдання зводиться до пошуку засобів, що дозволяють відновити нормальну динаміку рухового процесу, подолання явищ патологічної інертності в руховій сфері хворого та полегшення своєчасного переходу до іншого (Гельфанд І.М. та ін; Гурфінкель B.C. та ін; КоцЯ.М.).
Реабілітація в неврології/ В. А. Єпіфанов, А. В. Єпіфанов. М.: Геотар-медіа, 2014. С. 16-19.