ВІЛ та шлунково-кишковий тракт

При ВІЛ-інфекції може бути уражений будь-який відділ ШКТ.

До появи методів ефективної антиретровірусної терапії основною причиною проблем із ШКТ у ВІЛ-інфікованих хворих був ослаблений імунітет, а також розвиток опортуністичних інфекцій. Зараз більша кількість ускладнень пов'язана з побічними ефектами лікарських препаратів, що застосовуються, та іншими захворюваннями.

Симптоми та ознаки

Можливі найрізноманітніші клінічні прояви:

Захворювання стравоходу: диспепсія/дисфагія/біль при ковтанні.
Біль у черевній порожнині. Всі причини, що викликають цей біль у неінфікованих ВІЛ пацієнтів, звичайно, можливі й у інфікованих хворих. Наприклад, при ВІЛ-інфекції виникають випадки запалень, виразок та перфорацій у всіх відділах шлунково-кишкового тракту, причому іноді причиною буває ЦМВ. Сучасна антиретровірусна терапія, ЦМВ-інфекція та інфільтрація підшлункової залози пухлинними клітинами при саркомі Капоші можуть спричинити розвиток гострого панкреатиту.
Діарея до запровадження ефективної антиретровірусної терапії виникала у 90% ВІЛ-інфікованих. Нерідко її зустрічають і зараз, але тепер зазвичай - як побічний ефект протиретровірусних препаратів, наприклад при застосуванні інгібітору вірусних протеаз нелфінавіру (у 20% випадків). Зі злоякісними новоутвореннями та опортуністичними інфекціями діарея у ВІЛ-інфікованих хворих нині буває пов'язана рідко.
Аноректальні захворювання: найчастіші у чоловіків гомосексуальної орієнтації, високий ризик плоскоклітинного анального раку, пов'язаного з вірусом папіломи людини.

Обстеження

Кількість CD4-позитивних лімфоцитів у крові хворого відображає ймовірність опортуністичних інфекцій. Якщо таких лімфоцитівбільше 200 за 1 мкл, ймовірність таких інфекцій мала.

При діареї показано проведення мікроскопічних досліджень та бактеріологічного культивування фекалій. Три зразки фекалій для цього мають бути отримані під час трьох різних актів дефекації.

Захворювання шлунково-кишкового тракту у ВІЛ-інфікованих хворих та причини їх виникнення

Захворювання стравоходу (дисфагія/біль при ковтанні):

Candida albicans: езофагіт найчастіше буває наслідком кандидозу ротової порожнини. Звичайний при кількості CD4 + -лімфоцитів у крові хворого менше 200/мкл.
ЦМВ: великі глибокі виразки на слизовій оболонці.
Ідіопатичні виразки: маленькі афтозні виразки. Зазвичай виникають при кількості CD4 + -лімфоцитів у крові хворого менше 200/мкл.
Простий герпес: дифузні неглибокі виразки.
Саркома Калоші, лімфома: нерідко виразки виникають у ротовій порожнині.

Бактеріальні діареї: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium complex. Найчастіше причиною бувають Salmonella чи Shigella, присутні на тлі антиретровірусної терапії. При кількості С04-лімфоцитів у крові хворого менше 200/мкл нерідко діарея пов'язана з Micobacterium avium complex. Для виявлення застосовують спеціальне фарбування біоптатів слизових оболонок.

Надмірне зростання бактерій:

Протозойні інфекції: Cryptosporidium, Microsporidium, Entamoeba. У фекальних масах можна виявити овоцит криптоспор. Лікування протозойних діарів важке, але іноді стан хворого суттєво покращується після антиретровірусної терапії.
Грибкові діареї: Histoplasma, криптококоз. При гістоплазмозі розвивається дифузний коліт. Лікуванняамфотерицин Віруси: ЦМВ, HSV, аденовіруси.
Коліт, пов'язаний із ЦМВ, виникає у 5-10% ВІЛ-інфікованих. На слизових оболонках - виразки, при біопсії виявляють характерні клітинні включення. Лікування - ганцикловір внутрішньовенно.
ВІЛ-індукована ентеропатія: випадки хронічної діареї у ВІЛ-інфікованих без ясних причин. Діагноз «ВІЛ-індукована ентеропатія» у міру вдосконалення діагностичних методів ставлять все рідше і рідше.
Побічна реакція на лікарські препарати, наприклад, інгібітори вірусних протеаз. Діарея зазвичай слабка або середнього ступеня важкості. Втрат маси тіла немає.
Саркома Капоші, лімфома. При саркомі Капоші можуть розвинутися виразки на слизових оболонках та хронічна діарея, але найчастіше вона протікає безсимптомно.

Chlamydia trachomatis, Neisseria gonnorrhoeae: зазвичай у чоловіків-гомосексуалістів.
HSV: періанальні виразки та проктит.
Вірус папіломи людини: викликає утворення анальних кондилом.
Ідіопатичні виразки: зазвичай виникають при кількості СD4+-лімфоцитів у крові хворого менше 200/мкл.

Якщо у хворого постійна діарея, а кількість СD4+-лімфоцитів у нього в крові більше 200/мкл та аналізи фекалій у нормі, необхідна колоноскопія. При захворюваннях стравоходу проводять ендоскопічне обстеження верхніх відділів ШКТ. Різного роду виразки зазвичай добре виявляють ендоскопічно, але для уточнення діагнозу краще провести гістологічне обстеження біоптатів із уражених ділянок. Необхідна тісна співпраця з іншими фахівцями, які надають інформацію про кількість СD4+-лімфоцитів у хворого, стадії розвитку СНІДу у нього та передбачувані діагнози патологій поза ШКТ. Потрібно також контактувати зіспеціалістами, які проводять спеціальні дослідження, наприклад, вірусологічне культивування біоптатів.

Ефективність лікування безпосередньо залежить від точності поставленого діагнозу.

За наявності у хворого в момент звернення до лікаря опортуністичних інфекцій не завжди показано призначення протимікробної терапії. У багатьох випадках достатньо розпочати антиретровірусне лікування та відновити певною мірою імунний захист організму хворого.

Кандидозний езофагіт лікують флуконазолом. Але потім часто потрібна підтримуюча терапія. ЦМВ-інфекцію, що активно протікає, усувають застосовуваним внутрішньовенно ганцикловіром. Ідіопатичні виразки зазвичай вдається усунути за допомогою глюкокортикоїдів (всередину або безпосередньо на місця виразок).

Характер лікування діареї залежить від причини. Якщо причина – кишкові інфекції (Salmonella, Shigella), проводять стандартну терапію антибіотиками. Але антибіотики зазвичай малоефективні при інфікуванні найпростішими (наприклад, при криптоспоридіозі), особливо на тлі малої кількості CD4+-лімфоцитів у крові хворого.