Висічення виразок шлунка та дванадцятипалої кишки
Висічення виразок шлунка та дванадцятипалої кишки як самостійне втручання проводиться при кровотечі та перфорації у хворих, які перебувають у дуже важкому стані, коли радикальна операція видається хірургу нездійсненною. У цих випадках на перший план виступає техніка виконання втручання, що на перший погляд здається простою маніпуляцією. Що стосується висічення виразки дванадцятипалої кишки, що розташовується на передній стінці, то воно дійсно найчастіше не представляє складнощів, його тільки слід робити обрізаючими розрізами вздовж осі кишки і завершити операцію пилоропластикою по Гейнеке-Мікуліч або в разі наявності ще й стенозу - по Фіннею [69, 195, 202]. Таке завершення операції диктується такими обставинами. За даними літератури, перфорація гастродуоденальних виразок поєднується одночасно з кровотечею в 2,7-10% випадків стосовно загальної кількості перфоративних виразок [153]. Операційна летальність у своїй досягає 48 %. Серед наших 1027 хворих на перфоративні виразки дванадцятипалої кишки та шлунка перфорація поєднувалася з виразковою кровотечею у 59 (5,7 %) хворих, при цьому загальна післяопераційна летальність склала 28,8 % [136, 253].
Другий аргумент на користь широкого висічення кровоточивої та перфоративної виразки дванадцятипалої кишки полягає в наступному. Після простого ушивання, як це робиться у широкій практиці, дуже часто з часом розвивається стеноз дванадцятипалої кишки [294], що є частою причиною повторного хірургічного лікування. За даними нашої клініки, після ушивання перфоративної виразки дванадцятипалої кишки в 15% випадків показанням для повторного хірургічного втручання у віддаленому періоді був розвинений рубцево-виразковий стеноз.дванадцятипалої кишки, а серед хворих віком до 20 років - у 16,7 % випадків [202].
Відомо, що у повсякденній хірургічній практиці перфоративна виразка ушивається дворядним швом, а деякі хірурги підкріплюють ще шов пасмом сальника, що сприяє розвитку рубцевого стенозу дванадцятипалої кишки. Ми у своїй практиці як при ушиванні перфоративної виразки після її висічення, так і при формуванні пилоропластики, у тому числі при реактивній та токсичній фазах перитоніту, застосовуємо однорядний шов через усі шари стінки дванадцятипалої кишки. При цьому станом на 1992 р. серед 205 хворих, які зазнали ваготомії у поєднанні з дренуючими операціями на шлунку з приводу перфоративної дуоденальної виразки, повторно перфорації виразки або неспроможності однорядного шва пилоропластики не спостерігалося жодного разу [132].
Станом на 1996 [69] ушивання перфоративної виразки дванадцятипалої кишки виконано у 413 хворих, з них дворядним швом у 292. Неспроможність швів у цьому випадку настала у 11 (3,8%). Ушивання перфоративної виразки однорядним швом було зроблено у 121 хворого, неспроможність швів була в 1 (0,8%) пацієнта. Ваготомія з пилоропластикою виконана у 235 хворих, з них пилоропластика дворядним швом сформована у 126, з яких у 2 (1,5%) розвинулася неспроможність швів; однорядний шов застосовано у 109 хворих, неспроможності швів пилоропластики не спостерігалося. Важливо ще підкреслити, що в ранньому післяопераційному періоді після ваготомії з пилоропластикою, виконаної дворядним швом, порушення евакуації зі шлунка спостерігалося у 6,3% хворих середньої та у 1,6% хворих тяжких ступенів. Накладання однорядного шва пилоропластики ускладнилося гастростазом лише легкого ступеня у 8,2% хворих, що дозволило нам з 2-хдіб відмовитися від зондування шлунка.
Висічення виразки шлунка, як уже говорилося, проводиться як вимушений захід при кровотечі у хворих, які перебувають у дуже тяжкому стані. Однак деякі хірурги висічення виразки поєднують з ваготомією і дренує шлунок операцією [115].
Більшість же хірургів (і ми серед них) вкрай негативно ставляться до лікування шлункових виразок 1-го типу і субкардіальних виразок ваготомією з пилоропластикою. Головним стримуючим моментом у разі є висока частота озлокачествия цих виразок, досягає 18-31 % [34, 70, 276, 371]. У більшості випадків виразки шлунка січуться клиноподібно, і дефект у стінці шлунка ушивається в поперечному напрямку. Однак така методика застосовна при невеликих розмірах виразки малої кривизни шлунка. У разі гігантських виразок з великим запальним інфільтратом навколо при такому висіченні шлунок набуває равликоподібної форми зі зміщенням вихідного відділу догори, що в подальшому порушує евакуацію його вмісту. Тому іноді в таких випадках доводиться додатково накладати гастроеюноанастомоз на довгій петлі з браунівським співустям, і тоді втручання стає не менш травматичною і затяжною, ніж резекція шлунка. При великих виразках шлунка їх доцільно висікати по ходу малої кривизни шлунка і дефект вшивати поздовжньо, уникаючи деформації шлунка у вигляді пісочного годинника. Ми у своїй практиці перш ніж висікти виразку, що знаходиться у верхній 1/3 шлунка, перев'язуємо шлункову артерію в шлунково-панкреатичній зв'язці.
При висіченні виразки шлунка дуже важлива методика зашивання дефекту, що утворився. У цих випадках найбільш вигідно ушивання безперервним швом підслизового та слизового шарів стінки шлунка, а потім вузловими швами слід зашити.серозно-м'язовий шар. В окремих випадках висічення виразки малої кривизни завершується гастроеюноанастомозом на довгій петлі з використанням для нього дефекту, що утворився після висічення виразки в стінці шлунка.
A. Куригіна, Ю. Стійко, C. Багненко
Висічення виразок шлунка та дванадцятипалої кишки та інші матеріали з хірургічної гастроентерології.