Вивихи плеча симптоми та лікування, Травматологія
Вивихи плеча є найчастішими і зустрічаються переважно у середньому віці, частіше в чоловіків. Це зумовлено анатомо-фізіологічними особливостями плечового суглоба: маленька суглобова западина лопатки в порівнянні з великою головкою плечової кістки, тонка і велика суглобова сумка, слабко або зовсім не укріплена зв'язками та м'язами з передньонижнього боку, куди найчастіше вивихається головка.
Залежно від положення головки плеча стосовно суглобового кінця лопатки розрізняють передні, нижні та задні вивихи. Найчастіше зустрічаються передні вивихи, які у свою чергу діляться на аксілярні, підклювоподібні та підключичні. Вивихи плеча виникають найчастіше при падінні на відведену та ротовану назовні руку. При цьому великий горбок плечової кістки упирається у верхній край суглобової поверхні лопатки і головка, розриваючи капсулу, вислизає із суглобової западини.
Симптоми та діагностика. Клінічна картина вивиху плеча дуже характерна. В анамнезі типова травма з падінням на витягнуту та відведену руку. Перед оглядом хворого необхідно роздягнути до пояса та проводити порівняльне дослідження. Насамперед привертає увагу поза хворого: надпліччя за травми опущено, голова хворого нахилена убік вивихнутої руки, оскільки це частково знижує напруга м'язів і зменшує болю. Хворий підтримує здоровою рукою передпліччя пошкодженої кінцівки.
Рука на боці вивиху відведена, а вісь її ніби відхилена під кутом, відкритим назовні. Відведення руки визначається при аксілярних вивихах, але воно особливо виражене при нижніх. Кінцівка на боці вивиху здається подовженою у зв'язку зі зміщенням головки плеча вниз від суглобової западини лопатки.
При пальпації підакроміальним відростком дома головки визначається западання. Головка ж пальпується в більшості випадків підклювоподібним відростком або в пахвовій западині (при задніх вивихах головка визначається позаду під акроміальним відростком). Активні рухи у плечовому суглобі неможливі. Пасивні мають пружинний характер. Рентгенографія уточнює діагноз (рис. 10).
Мал. 10. Нижній пахвовий вивих плеча.
При дослідженні хворих з вивихом у плечовому суглобі (необхідно звернути увагу на стан чутливості та рухової функції м'язів передпліччя та кисті, а також на стан пульсу, оскільки вивих плеча може супроводжуватися стисканням судинно-нервового пучка. Частим ускладненням вивиху є відрив великого горбка плечової кістки.
Перша допомога полягає у іммобілізації руки за допомогою підвішування її на косинці.
Існує велика кількість способів вправлення вивихів плеча. Найбільшого поширення набули нині методи Джанелідзе і Кохера. У свіжих випадках краще застосовувати спосіб Джанелідзе, а у разі його невдачі або несвіжих вивихах (понад 3 діб після травми) рекомендується спосіб Кохера. Можуть бути також використані способи Мота та Гіппократа. Незалежно від способів вправлення проводиться під місцевим знеболенням (50-60 мл 1% розчину новокаїну) або наркозом.
Спосіб Джанелідзе заснований на постійному розслабленні різко скоротилася і ретрагована мускулатури, напруга якої є головною перешкодою до вправлення. Поступове розслаблення м'язів досягається при укладанні хворого на стіл у положенні на боці таким чином, щоб вивихнута рука звисала донизу. Оскільки слідом за рукою спускається лопатка, то для фіксації під неї підкладається жорстка, наповнена піском подушечка.Голову хворого укладають на столик. У такому положенні хворий перебуває до 20 хв. Під впливом тяжкості відбувається розслаблення мускулатури і головка плеча наближається до суглобової западини лопатки. Це перший етап вправлення. Другий етап полягає у наступному. Хірург згинає руку в ліктьовому суглобі і, натискаючи на передпліччя по осі плеча, одночасно здійснює рух досередини і назовні (рис. 11). Момент вправлення супроводжується характерним клацанням. Спосіб Джанелідзе може бути використаний при всіх вивихах, спосіб Кохера при передніх.
У випадку, якщо вивих супроводжується відривом великого горбка, спосіб Кохера не рекомендується.
Спосіб Кохера включає чотири етапи, які виконуються послідовно один за одним. Хворого укладають на стіл (рис. 12).
Перший етап. За зігнуте в ліктьовому суглобі передпліччя, роблячи тягу по довжині, поступово приводять плече до тулуба.
Другий етап. Не змінюючи досягнутого положення, проводять поступову ротацію плеча та передпліччя назовні. Ступінь ротації має бути значним.
Третій етап. Продовжуючи витяг по довжині, зберігаючи приведення і зовнішню ротацію плеча, переміщують його до середньої площини тіла, на передню поверхню грудної клітки.
Четвертий етап. Різким рухом ротують плече всередину таким чином, щоб кисть постраждалої руки опинилася біля пахвової западини здорового боку.
Спосіб Мота. Хворий сидить на табуреті. Простирадлом, складеним у кілька шарів, охоплюють плечовий суглоб і кінці її перехрещують ззаду (рис. 13). Тягою за простирадло створюється Противитяг. Хірург захоплюєпошкоджену кінцівку однією рукою за передпліччя в ділянці променево-зап'ясткового суглоба, а іншою - під ліктьовим суглобом, після чого виробляє велику зовнішню ротацію руки, відводить і піднімає її до рівня надпліччя. При відведенні плеча вище горизонтальної лінії відбувається вправлення вивиху. Якщо вправлення не відбулося, хірург доручає другому помічнику утримувати передпліччя і плече та забезпечувати тягу по довжині плеча, а сам пальцями чи кулаком робить тиск на головку плеча.
Метод Гіппократа. Його називають ще військово-польовим способом, тому що для вправлення вивиху плеча за цим способом не потрібно ніякого обладнання чи пристроїв.
Хворого укладають на підлогу, покриту ковдрою, на спину. Хірург сідає обличчям до нього на боці пошкодження, знімає взуття зі своєї однойменної ноги та забинтовує стопу чистим бинтом. Двома руками він бере руку хворого над променево-зап'ястковим суглобом і витягує. Одночасно з цим п'ятою своєї ноги впирається в пахву і, створюючи протиупор, підштовхує головку до суглобової западини (рис. 14).
Незалежно від методів вправлення проводиться фіксація м'якою пов'язкою на клиноподібній подушці, яка надає руці деяке відведення та передню девіацію. Термін фіксації від 2 до 3 тижнів, після чого починають лікувальну гімнастику, масаж та фізіотерапію. Максимальне відведення в плечовому суглобі щоб уникнути рецидиву вивиху дозволяють після 5-6 тижнів. Працездатність в осіб тяжкої фізичної праці відновлюється через 1,5-2 місяці після травми. До легкої фізичної праці можна розпочати через 3-4 тижні.
Лікування застарілих вивихів плеча (від 3 тижнів і більше післятравми) може бути лише оперативним. Виробляють операцію відкритого вправлення, яка нерідко приводить, з одного боку, тугорухливості, з іншого — рецидиву вивиху. У ряді випадків, якщо є здавлення головним чином подкрыльцового нерва, вдаються до резекції головки. У поодиноких випадках доводиться вдаватися до створення анкілозу у плечовому суглобі.
Іноді, після короткочасної іммобілізації, при ранньому та надмірному фізичному навантаженні виникають звичні вивихи плеча. Звичний вивих плеча - це майже завжди наслідок неправильного лікування свіжих вивихів плеча. Звичні вивихи плеча характеризуються, як видно із самої назви, частими рецидивами вивиху, іноді від незначної травми, невдалого руху і навіть уві сні. Діагноз ставлять виходячи з головним чином анамнезу, і навіть документів, виданих лікувальними установами, де вправлявся вивих.
Звичний вивих плеча завдає хворим багато незручностей та неприємних відчуттів. Вони завжди насторожені, оскільки вивих може статися будь-якої миті. Описано випадки, коли вивих відзначався понад 200 разів. Консервативне лікування є неефективним. Запропоновано велику кількість оперативних способів. Однією з найефективніших в даний час вважається операція Фрідланда в модифікації Голяховського із застосуванням капронової стрічки.
Сутність операції полягає у створенні штучних плечо-акроміальної та плече-клювовидної зв'язок, які утворюються по ходу капронової стрічки із зміцненням передньо-нижнього відділу капсули.