Вивихи шийних хребців C3-C7
Клінічно при цьому виді патології завжди можна виявити такі ознаки:
біль та обмеження рухів у протилежний від вивиху бік;
порочна установка шиї та голови. Типово при цьому нахил і поворот голови в протилежний вивих бік, особливо чітко це видно з боку потилиці. Виняток становить ситуація, коли є вивих, що зчепився - при ньому спостерігається поворот голови в протилежний бік, а нахил у бік вивиху;
пальпуються різко болючі суглобові відростки лише на рівні вивиху.
Вивихи хребцівможна лікувати безкровними чи хірургічними методами. До безкровних методів вправлення належать:
тривале витягнення за кістки склепіння черепа вантажами, необхідними для вправлення;
деротаційне витягування при несиметричних або односторонніх ротаційних вивихах;
форсоване витягування з вантажами, що поступово нарощуються, з 6 до 25-30 кг;
одномоментне ручне вправлення вивихів.
Кожен із цих способів має свої показання та протипоказання. Одним із основних протипоказань до безкровного вправлення вивихів є встановлене за допомогою контрастних методів діагностики або МРТ зміщення диска в хребетний канал, що при вправленні вивиху може спричинити вторинне здавлення спинного мозку цим диском.
Петля Гліссона
Найпоширенішим способом є тривалий витяг за голову за допомогою петлі Гліссона або скелетне витягування за кістки черепа; вважається, що воно найбезпечніше при будь-яких видах травми шийних хребців. Однак відомо про значну кількість випадків вторинного ушкодження спинного мозку. Крім цього грізного ускладнення, цей вид витягування неефективний при вивихах, що зчепилися,коли потрібно додаток значних вантажів та використання різних осей та кутів вправлення. При витягуванні за петлю Гліссона не можна застосовувати вантажі більше 4-5 кг, інакше розвиваються пролежні на підборідді, і саме застосування петлі Гліссона має бути невеликим за термінами — вимушене становище на спині обов'язково змусить хворого послабити тягу або зняти її зовсім. Правильне витягування на петлі Гліссона передбачає застосування вантажів, перекинутих через блоки та деяке високе положення головного кінця ліжка.
Показання для застосування петлі Гліссона:
підвивихи у будь-якому сегменті шийного відділу хребта, в т.ч. та у дітей при ротаційному підвивиху атланта;
переломи шийних хребців нижче CII якщо відсутня необхідність за допомогою витягування виправляти деформацію хребетного каналу;
необхідність утримати хребці у вправленому стані після прийомів одномоментного ручного вправлення.
Таке витягування слід робити не більше 2 тижнів, а після нього за стиханням больового синдрому переводити хворих або в м'який комір (при вправлених підвивихах), або в гіпсову пов'язку.
Витяжка малими вантажами за кістки склепіння черепа теж відноситься до тривалого виду витягу, але цим прийомом не можна ліквідувати звивившись вивих. Цей спосіб слід застосовувати при:
деротаційне витягування та форсоване вправлення;
необхідності тривалого утримання хворого на скелетному витягу з вантажами до 4,5 кг після вправлення;
для фіксації голови під час оперативного втручання на шийних хребцях;
при компресійних та оскольчатих переломах шийних хребців, в т.ч. та зі зміщенням, за відсутності показань до оперативного лікування.
Точки застосування сили тяги на кістках склепіннячерепа слід обирати з урахуванням осей та кутів вправлення (рис. 47).
Мал. 47. Схема розташування точок фіксації на черепі при різних способах скелетного витяження: 1 - тім'яні горби, 2 - парасагітальна область, 3 - виличні дуги.
Так, при широко поширеному способі витягування за виличні дуги, точка докладання сили тяги розташовується далеко допереду від осі хребта, тим самим такий вид витягу обов'язково буде значно закидати голову і верхній відділ хребта, що при вправленні вивиху, що перекидається, переведе останній в ковзний, тим самим значно звузиться хребетний канал, і може бути заподіяна додаткова, іноді фатальна травма спинного мозку.
Найбільш вигідними точками для скелетного витягу слід вважати тім'яні пагорби або парасагітальну ділянку на 2-3 см кзади від коронарного шва. При цьому витяг здійснюється строго по осі хребта. Іноді слід змінити кут вправлення, і застосувати витяг зі згинанням голови, тоща фіксатор можна накласти ззаду від збігаються ліній суглобових і соскоподібного відростка.
Вважається, що при правильному витягу через блоки, де не втрачається через тертя сила тяги, щоб подолати вагу голови, необхідно 4,5 кг, а далі по 2,3 кг на кожен хребетно-руховий сегмент, розташований вище місця ушкодження. Таким чином, щоб вправити, наприклад, вивих С5, потрібно витяг з вантажами 15,8 кг.
Деротаційне витягування
Деротаційне витягування застосовується при несиметричних, частіше односторонніх вивихах. Суть його в тому, що на боці більшого вивиху підвішується важчий вантаж і напрямок тяги має бути з відхиленням назад на 20-30 °, а на здоровій стороні тяга повинна відхилятися назовні на 15-20 °(Рис. 48).
Мал. 48. Схема деротаційного витяження.
Форсоване вправлення
Форсоване вправлення передбачає витягнення великими вантажами 25-30 кг. Такий вантаж підвішується не відразу - протягом перших 20-30 хв, починаючи з 6-8 кг поступово вантаж збільшують до максимального. При цьому швидко настає втома м'язів і зв'язковий апарат розтягується, що в ряді випадків призводить до вправлення вивиху.
Рентгенографічний контроль слід проводити кожні 15-20 хв, після досягнення хорошого результату вантажі поступово зменшують до 3-4 кг і залишають їх на 3 тижні. Вся процедура вправлення має перевищувати 3-4 годин.
Вправлення вивихів за допомогою системи Halo
Цей метод відомий з 1982 року (Tator Ch. et al.), за допомогою чотирьох фіксаторів, вставлених у губчастий шар кісток склепіння черепа, та міцних стрижнів, укріплених на надпліччях, можлива одночасна репозиція та іммобілізація з тими ж термінами, що і носіння гіпсової пов'язки, (див. рис. 33).
Після того, як вивих вправлений тим чи іншим способом, щоб уникнути вторинного усунення при накладенні зовнішньої іммобілізації, наприклад, гіпсової торако-краніальної або торако-цервікальної пов'язки, слід утримувати хворого на витягуванні досить великий термін - від 3 до 6 тижнів з періодичним рентгенографічним контролем , якщо вивих рецидивував, годі було проводити повторне вправлення, т.к. у випадках цілком можливо, як і повторно вправлений вивих вдруге зміститься. Ставляться показання до оперативного лікування.
Одномоментне закрите ручне вправлення
Існує понад двадцять способів закритого ручного вправлення вивихів шийних хребців.
Показання до одномоментного ручного вправлення вивихів:
1.Ротаційні підвивихи атланту, вивихи та підвивихи атланта з переломом зубоподібного відростка.
2. Ускладнені та неускладнені, односторонні та двосторонні вивихи II-VI шийних хребців, якщо немає показань до хірургічного лікування.
3. Безуспішність спроб вправлення вивиху за допомогою витягування у ранні терміни після травми.
4. Несвіжі та нестійкі застарілі вивихи при збереженні рухливості між хребцями.
Протипоказання до ручного вправлення.
1.Відсутність точної діагностики.
2.Відсутність умов для вправлення.
3. Показання для хірургічного втручання.
Вправлення вивиху способом Ріше-Гютера
Одним із універсальних способів вправлення практично будь-якого вивиху є спосіб Ріше-Гютера. Вправлення вивиху проводиться у рентгенівському кабінеті у положенні хворого на спині. Загальної чи місцевої анестезії не потрібно, важливо підтримувати спілкування з хворим. Помічник за довгі лямки відтягує плечі. На голову хворому надягають петлю Псссона, лямки від якої зав'язують за спиною хірурга з урахуванням необхідної осі вправлення (по осі хребта, відхилення вперед або взад). Голову та шию хворого хірург утримує руками. Перед етапами вправлення після цієї підготовки роблять рентгенівський знімок.
Перший етап- Тракція по осі (рис. 49). У свіжих випадках цей період триває 5 хв, у застарілих – 10-15 хв. Лікар рекомендує хворому розслабити шию, плечі, глибоко дихати. Допускаються невеликі рухи, що розгойдують за голову. При значних руйнуваннях і вираженої неврологічної симптоматики вже цьому етапі може статися вправление. Почувши характерне клацання, переконавшись у зникненні деформації та відновленні шийного лордоза, та повідомлення хворого про зникнення болюі неприємних відчуттів у руках, слід зробити контрольну рентгенограму, щоб переконатися, чи не відбулося вправлення. Якщо так, то голову розгинають та накладають комір Шанца.
Мал.49. Перший етап одномоментного ручного вправлення по Ріше-Гютер: витяг по осі хребта відхиленням тулуба хірурга за допомогою петлі Гліссона. Протипотяг за плечі хворого.
Другий етап— за відсутності вправлення переходять до 2 етапу — відхилення голови хворого в бік, протилежну суглобовому відростку, що вправляється, за допомогою тиску руками хірурга на голову і упору з протилежного боку в шию на рівні вивихнутого хребця, не послаблюючи петлю (рис. 50). При цьому суглобові відростки розходяться, створюючи умови для ротації у нормальне становище.
Мал. 50. Другий етап одномоментного ручного вправлення по Ріше-Гютеру: бічний нахил голови до протилежного плеча при тракції, що триває.
Третій етап(вправляючий маневр) - поворот голови у бік видиху. Хірург переміщає руку з шиї хворого на його нижню щелепу і повертає голову пацієнта у бік вивиху, що вправляється (рис. 51). При односторонньому вивиху витяг за голову припиняють. Виробляють знімки. Якщо вивих вправлений, голову розгинають, повільно повертають із повороту до середньої лінії фіксують шию коміром Шанцю або залишають петлю Гліссона з вантажами 4-5 кг. Якщо вивих не вправлений, то при розгинанні з'являється біль і він повинен бути припинено; і знову під витяганням слід повторити вправляючий маневр.
Мал. 51. Третій етап одномоментного ручного вправлення по Ріше-Гютер: поворот голови вправо (при правосторонньому вивиху) при збереженні тракції по осі та нахилу голови в протилежнубік.
При двосторонніх вивихах після того, як вправили суглобовий відросток з одного боку без розгинання голови слід зробити 2 етап, але нахиляючи голову в протилежний бік, а потім виконати 3 етап - маневр, що вправляє, на протилежній стороні. Після чого виробляють контрольну рентгенограму, припиняють витягування, розгинають голову та усувають поворот голови.
Іноді чується клацання або хрускіт, але це не може бути єдиним доказом вправлення вивиху. Надійними ознаками успішного вправлення є значне зменшення або повне зникнення болю та поява вільних ротаційних рухів головою, які слід перевіряти у положенні розгинання голови. Але остаточним свідченням вправлення вивиху є рентгенівський знімок.
Якщо вправлення не вийшло, то можна його або відразу повторити, або зробити це після 1-2-денного постійного витягування.
При виборі сторони, з якої треба починати вправлення при двосторонніх вивихах, слід керуватися тим, що:
- Починати вправлення необхідно з боку зламаних суглобових відростків;
— з боку підвивиху, а потім переходити на бік звивистого вивиху;
— при двосторонніх вивихах, що зчепилися, слід починати з того боку, де більш виражені корінцеві розлади.
Ротаційні підвивихи атланта також вправляються в такий спосіб, тільки контроль вправлення здійснюється рентгенограмою, знятою через рот.
Трансдентальні вивихи та підвивихи атланта усуваються за допомогою тракції та тиску на голову в протилежний зсув сторону Передній трансдентальний вивих та задній підвивих слід усувати з надзвичайною обережністю, т.к. необережним чи неправильним рухом головою хворого можназавдати ушкодження спинному мозку.
Після успішно вправленого вивиху можна відразу накладати зовнішню іммобілізацію, або залишити хворого на тривалому скелетному витягу з малими вантажами на 3 тижні з метою формування рубцевого спаяння між пошкодженим сегментом хребта, а потім переводити хворого на пов'язку гіпсу. Після накладання зовнішньої іммобілізації потрібно зробити знімок. Загальний термін лікування вправлених вивихів CII-VI становить 2,5 – 3 місяці. Слід періодично проводити рентгенівський контроль у гіпсовій пов'язці, т.к. вивих може рецидивувати.