Визначення ступеня порушення регіональної мікроциркуляції нижніх кінцівок
Методологія флоуметрії, 1997 стор.51-54.
Визначення ступеня порушення регіональної мікроциркуляції нижніх кінцівок*
Член-кореспондент РАМН О.Покровський, кандидат медичних наук А.Чупін,
Інститут хірургії ім. А.В.Вишневського, Москва
Лікування хворих з облітеруючими захворюваннями артерій нижніх кінцівок, особливо у стадії критичної ішемії, залишається одним із невирішених завдань сучасної ангіохірургії.
У половини хворих через 6-8 років після появи перших ознак ішемії нижніх кінцівок розвивається критична ішемія, а в кожного шостого виникає потреба в ампутації кінцівки. Якщо при ішемії І та ІІ ступеня для вибору тактики лікування достатньо оцінити макрогемодинаміку нижніх кінцівок, то при критичній ішемії (ІІІ та ІV ступінь) при ураженні дистального артеріального русла необхідна комплексна оцінка стану регіональної гемодинаміки в кінцівці з вивченням змін у системі мікроциркуляції, оскільки саме у цьому відділі серцево-судинної системи відбувається регуляція кровотоку відповідно до метаболічних потреб тканин.
Одним із перспективних методів вивчення мікрогемодинаміки є надшкірне визначення напруги кисню та вуглекислого газу в тканинах. Ідея безкровного вимірювання вмісту кисню в шкірі вперше була реалізована в 1951 р. M.Baumberger та R.Goodfriend, які використовували для цього ртутний краплеподібний електрод у підігрітому буферному розчині, куди був поміщений палець досліджуваного пацієнта. При цьому вдалося виявити. що напруга кисню (рО 2 ) буферного розчину наближається до значення рО 2 артеріальної крові. Однак внаслідок своєї складності та недостатньої точності одержуваних даних ця методика на той час незнайшла застосування у клінічній практиці.
Нові її можливості відкрилися після винаходу моніторів з модифікованим електродом типу Clark для тривалого визначення рО 2 зі спеціальним нагрівальним пристроєм. Локальна реактивна гіперемія, що створюється за допомогою тепла, викликає місцеве збільшення кровообігу і дифузію газів через мембрану електрода. Вимірюване таким електродом транскутана напруга кисню (Тс рО 2 ) достовірно корелює з рО 2 артеріальної крові як у новонароджених дітей, так і у дорослих, і кількісно характеризує кровообіг.
Можливість вивчення за допомогою цих моніторів шкірного кровотоку та його зміни сприяла широкому використанню даної методики при обстеженні хворих з облітеруючими захворюваннями судин нижніх кінцівок. У 1978 р. A.Tonnesen встановив, що з захворюваннях периферичних судин нижніх кінцівок відбувається значне зниження Тс рО 2 проти рО 2 артеріальної крові. Крім того, він виявив кореляційну залежність між тяжкістю хронічної артеріальної недостатності та Тс рО2.
Вивчення показників локального шкірного кровотоку та кисню, що доставляється до шкіри кінцівки в нормі та у хворих з оклюзійними захворюваннями артерій нижніх кінцівок, дозволяє встановити ступінь порушення мікроциркуляції. Значення Тс рО 2 як показника кисневого забезпечення тканин можуть бути критеріями загоєння трофічних розладів. При Тс рО 2 на стопі нижче 20мм рт. консервативна терапія безперспективна і хворим необхідні реконструктивні судинні операції; при неможливості їх виконання показано первинну ампутацію кінцівки. При Тс рО 2 понад 50 мм рт. всі трофічні виразки гояться на тлі консервативної терапії, якщо цей показниквизначається в інтервалі від 40 до 50 мм рт.ст., ефективність консервативного лікування менш висока. Крім того, на підставі вихідних значень РО 2 на рівні передбачуваної ампутації можна прогнозувати загоєння ампутаційної кукси. Показники Тс рО 2 не більше 35-40 мм рт.ст. у переважній більшості випадків гарантують первинне загоєння.
При реконструктивній операції черезшкірне визначення напруги кисню в тканинах дозволяє контролювати результати: із включенням кровотоку нижче ділянки оклюзії Тс рО 2 значно підвищується, а при ортостатичній пробі навіть досягає норми (60-70 мм рт.ст.).
Поряд з транскутанним моніторуванням в останні десятиліття в клінічній практиці все ширше застосовується лазерна доплерографія, що дозволяє безпосередньо вивчити стан шкірного кровотоку. Вперше можливість дослідження кровотоку в шкірі за допомогою лазерної доплерографії продемонстрував M.Stern у 1975 р., а вже через 2 роки G.Holloway та P.Watkins створили перший апарат для клінічного застосування.
Метод заснований на ефект Доплера. Монохромний лазерний промінь каналом фіброскопа передається на поверхню шкіри, де відбивається від тканин і формених елементів крові. Потім по іншому каналу фіброскопа відбитий промінь потрапляє на фотодіод, і зміни спектра повернутого сигналу визначається характер кровотоку. За даними теоретичних та практичних розробок, найкращим оптичним джерелом є червоний гелій-неоновий лазер. Показано, що червоний промінь глибше проникає в товщу шкірних покривів і навіть досягає підшкірної клітковини. Дослідники оцінюють глибину проникнення лазерного пучка в 0,6-1,5 мм, і цього достатньо, щоб отримати інформацію як від поверхневого, так і від глибокого судинного шкірного сплетення, атакож, використовуючи пробу з реактивною гіперемією, реєструвати кровоток, що шунтує.
Серед різних методів дослідження шкірного кровотоку (визначення кліренсу ізотопів, плетизмографії, впровадження водневих електродів або радіоактивних детекторів у тканині) лазерна доплерометрія має значні переваги.
Вона широко застосовується в камбустіології з метою оцінки глибини ураження тканин при опіках; у пластичній хірургії для визначення стану кровообігу у шкірному клапті при пересадках на судинній ніжці, а також у інтенсивній терапії з метою діагностики шокового стану.
Одне з провідних місць зайняла лазерна доплерографія у діагностиці хронічної артеріальної недостатності. Високим є значення у хворих з критичною ішемією кінцівки на тлі оклюзії дистального артеріального русла. У хворих цієї групи реєструється низькоамплітудна безімпульсна крива, абсолютне значення якої близько 0,39±0,08 ум.од. (Норма 1,3-1,5 ум.од.). Таким чином, величина сигналу в 4-5 разів нижче за норму і навіть при ортостатичній пробі (0,57 ± 0,09 ум.од.) зростає незначно,
За допомогою лазерної доплерографії можна безпосередньо перед втручанням оцінити стан мікроциркуляторного русла в умовах критичної ішемії та прогнозувати результат реконструктивної судинної операції, а при незворотних ураженнях мікроциркуляторного русла поставити свідчення до первинної ампутації кінцівки.
Таким чином, переваги методик транскутанного моніторування та лазерної доплерографії (неінвазивність, технічна простота, що поєднується з високою інформативністю) повинні сприяти їх широкому впровадженню у практику для вивчення регіонарного кровообігу. Обидві ці методики необхідно мати у своєму арсеналі діагностичних засобівкожному відділенню судинної хірургії.
У нашій країні використовуються прилади фірми "Radiometr" (Данія) - для вимірювання транскутанної напруги кисню та лазерні доплери фірм "Transonic Systems Inc." (США) та "Perimed" (Швеція).