Визначення травми ока
При обстеженні пацієнтів з травмами ока завжди виникають певні складності. Спокійне і неушкоджене на перший погляд око може виявитися сліпим внаслідок пошкодження зорового нерва (напр., при травматичній оптичній невропатії або відриві зорового нерва), тоді як візуально сильно пошкоджене око з дифузними крововиливами згодом швидко відновлюється. Це є основним приводом для розробки єдиного діагностичного підходу до пацієнтів із травмами очей. Більше того, розробка єдиної термінології та класифікації травм ока необхідна, щоб уникнути непорозумінь.
Розмаїттяклінічних проявів при травмах окатривалий час перешкоджало створенню ясної, клінічно обґрунтованої та відтворюваної класифікації. Безперечно, можливість співпрацювати та спілкуватися однією мовою дуже бажана, тоді як збір даних та проведення будь-яких порівнянь без єдиної класифікації вкрай складні. Подібно до цього, співпраця між професійними лікарями дуже важко без загальноприйнятого словника. Лише за останнє десятиліття внаслідок напруженої роботи окремих фахівців у галузі травм ока було досягнуто деяких результатів.
Приклад: «Доктор, до нас надійшов розрив ока. У молодого чоловіка двічі прободне наскрізне поранення. Перфорація видно по краю рогівки»
Працюючи вкабінетіневідкладної допомоги, мені часто доводилося чути подібні описи травм ока — як від офтальмологів, так і не офтальмологів. Чи можна оцінити ступінь пошкодження такого опису? Чи можна визначити механізм травмування? Чи є підозра на внутрішньоочне чужорідне тіло? Чи потрібні додаткові дослідження перед перекладом пацієнта? Даний приклад ілюструє необхідність уєдиної класифікації для відповідного сортування пацієнтів та взаєморозуміння між фахівцями.
Неоднозначнатермінологіяперешкоджає нормальній співпраці між фахівцями. Неясність термінології найбільш очевидна у очній травматології. Терміни, що застосовуються, повинні бути конкретними і однозначними для прискорення діагностики, а також для того, щоб уникнути зайвих досліджень і консультацій. Розрив очного яблука, відкрита травма ока та поранення ока часто некоректно використовуються як взаємозамінні терміни. Також часто плутають або використовують як взаємозамінні терміни пенетрація і перфорація.
Огляд останніх літературних видань в галузі офтальмології виявив безліч неясних і неоднозначних понять, що не сприяють роз'ясненню ситуації. У зв'язку з цим, у 90-х роках було створено стандартизовану класифікацію очних травм.
У термінахорієнтирприймають око в цілому, що більш однозначно, ніж використання тканеспецифічних описів. Ці терміни слід запам'ятати та відмовитися від неоднозначної та часто некоректної термінології. Не все є розривом очного яблука!
Важливі відмінності, що заслуговують на особливу увагу, існують між поняттями «розрив» і «поранення» при описі відкритих травм ока. Розрив має на увазі травму внаслідок сильного удару тупим предметом в область ока, внаслідок якої відбувається його деформація. Рідина в оці є стисливою і викликає різке та сильне підвищення внутрішньоочного тиску. Якщо тиск, що виник, досить високий або стінка ока досить слабка, то сила, що виникла в результаті підвищення внутрішнього тиску і діюча зсередини назовні, призводить до розриву стінки ока в найбільш слабкому її місці.
Часто спостерігається випадання (екструзія) внутрішньоочного вмісту в напрямку застосованої сили, що, як правило, має погані наслідки. Навпаки, поранення - це пошкодження стінки ока, викликане гострим предметом, що відбувається в результаті дії сили, спрямованої зовні. Хоча вектор цієї сили сильно варіює залежно від механізму травми, він, як правило, менший, ніж при дії тупих предметів, що призводить до меншого підвищення внутрішньоочного тиску та супроводжується екструзією внутрішньоочного вмісту меншою мірою.
Іншою частоюпричиною непорозуміньє неправильне використання термінів «пенетрація» та «перфорація». Під пенетрацією і перфорацією мають на увазі порушення цілісності стінки ока (відкрита травма ока), зазвичай викликане гострим предметом, але з різницею в локалізації вхідних та вихідних ран. Вхідний і вихідний отвір при пенетраціях те саме. При цьому мається на увазі, що гострий предмет проник у око і вийшов назовні через той же отвір (наприклад, колота рана). При перфораціях є окремі вхідні та вихідні отвори.
За наявності єдиноїсистемивизначень з'являється можливість використовувати зрозумілу термінологію. Створена одночасно з прийняттям визначень, описаних раніше, система очної травматології, пізніше переглянута і названа Бірмінгемською термінологією травм ока (ВЕТТ), - це проста, але всеосяжна класифікація, що дозволяє уникнути неточностей у діагностиці очних травм. Ця класифікація була затверджена Американською Академією Офтальмології, Міжнародним Товариством з Травм Ока, Світовим Реєстром Очних Травм та спільнотою вітреальних та ретинальних хірургів. Її застосування обов'язкове для публікацій у більшостінаукових видань (напр., Ophthalmology, Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology).
На малюнкупоказаний алгоритм дій для виставлення правильного діагнозу. Першим завжди ставить питання, чи є поранення проникаючим? Якщо ні, закриті травми ока поділяються на контузії (як правило, внаслідок дії тупим предметом) та ламелярні лацерації (як правило, внаслідок дії гострим предметом). Якщо поранення було проникаючим (відкрита травма ока), наступним питанням буде: «Травма викликана гострим чи тупим предметом?». Як вже обговорювалося раніше, за достатньої сили удару тупим предметом відбувається розрив ока. Навпаки, гострий предмет викличе поранення ока, і тут можливі три варіанти: 1. При тому самому вхідному і вихідному отворі йдеться про пенетрацію. 2. При різних вхідному та вихідному отворах поранення називається перфоруючим або наскрізним. 3. За наявності вхідного отвору і, якщо об'єкт при цьому залишається всередині ока, йдеться про проникаюче поранення із внутрішньоочним стороннім тілом.
Привикористанністінки ока як орієнтир багатьох непорозумінь можна уникнути. Наприклад, пенетруюче поранення склери означає проникнення травмуючого об'єкта в склеру, але не крізь неї. Даний варіант відноситься до закритих травм ока (ламелярна ламелярія по ВЕТТ), але його легко можна помилково віднести до відкритих травм ока. Навпаки, перфораційне поранення склери має на увазі проникнення травмуючого об'єкта в склеру і крізь склеру. Однак, оскільки стінка ока не використовується як орієнтовний критерій, важко припустити, чи є в даному випадку лацерація або внутрішньоочного стороннє тіло.
Такідіагнозиможуть бути джерелом непорозумінь міжспеціалістами, що призведе до невірних та несподіваних висновків. Однак при орієнтації на стінку ока можна уникнути таких непорозумінь, а тканинні специфічні терміни слід використовувати тільки для опису локалізації вхідних ран.
Приклад: При зверненні до вас лікар повідомляє, що у пацієнта поранення склери.
Термін «поранення склери» не слід застосовувати окремо, оскільки він може викликати низку непорозумінь. Мається на увазі, що гострий об'єкт викликав проникне поранення склери. Однак для проведення належного обстеження та відповідного сортування пацієнтів необхідно більше інформації. Якщо поранення обмежилося стінкою склери і не пройшло крізь неї, йдеться про ламелярну ламелярію (закрита травма ока). У цьому випадку рідко потрібні додаткові дослідження, і пацієнта можна відразу ж перенаправити. Однак якщо наскрізне поранення, його слід віднести до пенетруючих поранень (відкрита травма ока). У такому випадку потрібен подальший опис вхідного отвору (наприклад, вхідний отвір у склері становить 3 мм і розташовується на 2 мм взад від лімбу на 2 годинах). Залежно від механізму травми часто потрібне подальше обстеження (напр., КТ), як правило, ще до транспортування пацієнта, для з'ясування, чи є внутрішньоочно чужорідне тіло. Цей приклад знову ілюструє необхідність використання єдиної термінології та класифікації.