Внутрішньокісткові блокади

Внутрішньокісткові блокади. Загальні принципи проведення блокад, фармакологія блокадного методу лікування

3.1 Фармакологія блокадного методу лікування

3.1.1 Місцеві анестетики

Основним компонентом блокади є місцевий анестетик:

Місцевий анестетик проникає через біологічні середовища до нервових волокон, адсорбується на їх поверхні та фіксується на мембрані рецептора та/або провідника.
Молекули анестетика, включені до структури білків та ліпідів мембрани, вступають у конкурентні взаємодії з іонами кальцію, що пригнічує транспортування натрію через мембрану та блокує виникнення збудження в рецепторі та проведення його по нервовому волокну.

Ступінь дії анестетика на нервове волокно залежить від фізико-хімічних властивостей анестетика та від типу нервового провідника.

Типи нервових провідників:

Нервові волокна поділяються на А, В та С групи. А і В – мієлінові, С – безмієлінові волокна.

Схема 3.1 Типи нервових волокон

Анестетик блокує спочатку безмієлінові повільні волокна, що проводятьпротопатичнубіль і вегетативні, потім мієлінові, що проводятьепікритичнучутливість, і в останню чергу - рухові волокна. Для блокування проведення імпульсу лише з безмієліновим провідникам достатньо впливу анестетика зниженої концентрації. Таким чином забезпечується диференційований блок.

Більшість внутрішньокісткових рецепторів є немієлінізованими, що зумовлює переважну дію анестетика наповільнопровідні волокна при внутрішньокісткових блокадах. Діючи на безмієлінові повільні провідники, анестетик блокує як больові аференти, а й безмієлінові еференти - вегетативні і трофічні волокна. Тому під час дії анестетика та тривалий час після повного виведення його з організму зменшуються патологічні вегетативні реакції у вигляді спазму судин, порушення трофіки, набряку та запалення у місцевих тканинах та у відповідних сегментарно-метамерних зонах.

Більшість анестетиків синтезовані на основі кокаїну і є азотистими сполуками двох груп - ефірної (кокаїн, новокаїн та ін.) та амідної (ксикаїн, тримекаїн, бупівакаїн та ін.). Основними параметрами, що характеризують якість анестетика, є відносна сила дії,відносна токсичність,анестетичний індекс. Чим більша відносна сила дії і чим менша відносна токсичність, тим вищий анестетичний індекс, тим вища безпека та ефективність місцевого анестетика. Однак з підвищенням концентрації сила дії анестетика збільшується в арифметичній, а токсичність – у геометричній прогресії, внаслідок чого його анестетичний індекс зменшується.

Схема 3.2 Діаграма, що відображає зміну сили дії та токсичності анестетика залежно від його концентрації

Тривалість дії місцевого анестетика меншою мірою залежить від його концентрації. Концентрація анестетика в плазмі досягається швидше при введенні його внутрішньовенно, повільніше - при підшкірному і внутрішньом'язовому введенні.

Схема 3.3 Концентрація лідокаїну в плазмі крові (по вертикалі в мг/л) після введення 400 мг його в підшкірну клітковину, епідуральний простір і внутрішньокістково (погоризонталі в хвилинах)

Ксилокаїн(лідокаїн) - анестетик амідного типу, в основному метаболізуються в печінці, меншою мірою, близько 10%, виводяться із сечею. Ксилокаїн відрізняється від інших анестетиків підвищеною стійкістю в розчинах і повторної стерилізації, малою токсичністю, високою силою дії, хорошою проникністю, коротким прихованим періодом дії, вираженою глибиною анестезії, практичною відсутністю судинних і алергічних реакцій. Ксилокаїн в даний час є найчастіше застосовуваним анестетиком.
Тримекаїн- дуже близький за хімічною будовою та дією до ксилокаїну і поступається йому за всіма параметрами лише на 10-15%, володіючи однаковою з ним низькою токсичністю та практичною відсутністю судинних та алергічних реакцій.
Цитанест- один з небагатьох анестетиків, який має меншу токсичність і приблизно таку ж тривалість анестезії, як і ксилокаїн, проте поступається останньому за ступенем проникнення в нервову тканину. У ньому вдало поєднуються дві властивості: виражена спорідненість до нервової тканини та швидкий розпад у печінці, що мінімізує розвиток токсичних ускладнень.
Карбокаїн- за силою дії не поступається ксилокаїну, але токсичніше за нього. Карбокаїн повільно інактивується в організмі, тому при передозуванні можливі виражені токсичні реакції.
Маркаїн- найтоксичніший, але і найтриваліший анестетик. Тривалість анестезії може досягати 16 годин.

Для пролонгації анестетиків при проведенні внутрішньокісткових блокад найчастіше застосовують великомолекулярні сполуки, які адсорбуючи на собі молекули анестетика та інших препаратів, що тривало затримуються в судинному руслі місцевих тканин, продовжуючи.місцева та зменшуючи загальнотоксичну дію анестетика.

Декстрани пролонгують дію анестетиків приблизно 1,5-2 разу.
Кровезамінники та аутокров пролонгують дію анестетиків у 4-8 разів. Автокров не викликає алергії, не канцерогенна, доступна, має імуностимулюючий і розсмоктуючий ефект, зменшує подразнюючу дію препаратів на місцеві тканини.
Алогенний кістковий мозок так само, як і аутокров, пролонгує дію анестетиків, крім того, при внутрішньокістковому введенні створює додаткові умови для посилення метаболічної активності та репаративної регенерації кісткової тканини.
Розчин желатинолю 8% пролонгує дію анестетиків до 2-3 діб.
Тіамін (вітамін В1) 3%, 6% - 1мл дещо продовжує та посилює дію анестетиків.

3.1.3 Лікарські препарати

Для посилення та/або отримання спеціального терапевтичного ефекту лікувальної блокади застосовуються різні лікарські засоби:

Глюкокортикоїди -гормони кори надниркових залоз - мають потужну протизапальну, антиалергічну, десенсибілізуючу, імунодепресивну, протишокову та антитоксичну дію.
Гідрокортизону ацетатабо його мікрокристалічна суспензія застосовується в дозі 5-125 мг на одну блокаду. У великій концентрації можливий розвиток некрозу тканин при навколосуглобовому або внутрішньосуглобовому введенні.
Дексаметазон,фторвмісний препарат, активніший за гідрокортизон в 25-30 разів, мало впливає на обмін електролітів. Для однієї блокади необхідно 1-4 мг дексаметазону.
Кеналог (тріамцинолону ацетонід)завдяки повільному всмоктуванню, що тривало діє в місцевих тканинах. Повторне введення кеналогуможливо лише за тиждень.
Вітаміни групи Ву лікувальних блокадах застосовуються найчастіше:
Тіамін (віт. В1) -впливає на проведення нервового збудження в синапсах, має помірно виражені гангліоблокуючі та курареподібні властивості, потенціює дію місцевих анестетиків. Зазвичай добре переноситься, однак іноді можуть виникати алергічні реакції, аж до анафілактичного шоку.
Піридоксин (віт. В6) -бере участь у біохімічному обміні амінокислот, ліпідів, гістаміну, відіграє важливу роль у функціонуванні нервової системи. З обережністю призначають у пацієнтів із виразковою хворобою, цирозом печінки, ішемічною хворобою серця, наявністю алергічних реакцій у пацієнта.
Ціанкобаламін (віт. В12) -має високу біологічну активність, бере участь у синтезі амінокислот, надає сприятливу дію на обмін вуглеводів і ліпідів, покращує біохімічний обмін нервової системи, покращує тканинну трофіку, має помірний аналгетичним ефектом. Обережно призначають у пацієнтів із стенокардією, тромбоцитозом.
Антигістамінні препаратизнімають спазм гладкої мускулатури, набряк тканин, зменшують проникність капілярів, попереджають розвиток алергії. Деякі препарати цієї групи (димедрол, дипразин, супрастин),завдяки центральній і периферичній холінолітичній активності, надають седативну, снодійну, протиблювотну дію, гальмують проведення нервового збудження у вегетативних гангліях, мають місцевоанестезуючі,
Судинні препаратидодають до розчину анестетика для посилення судинорозширюючого ефекту блокади.

3.2Внутрішньокісткові блокади

3.2.1 Механізми ефективності внутрішньокісткових блокад

Під поняттямлікувальна медикаментозна блокадарозуміють введення у тканини організму лікарських речовин, які викликають тимчасову "фармакологічну невротомію" в межах рефлекторної дуги (Коган О.Г., 1988). Лікувальні медикаментозні блокади використовуються для досягнення аналгетичного, міорелаксуючого, трофостимулюючого, розсмоктування, або іншого ефекту в залежності від лікарського засобу, що вводиться. Лікувальна медикаментозна блокада – це лікарська процедура, яка прирівнюється до малих хірургічних втручань.

Внутрішньокісткові блокади- це особливий вид лікувальних медикаментозних блокад, які мають наступний багатофакторний механізм терапевтичної дії, заснований на анатомо-фізіологічних та функціональних особливостях опорно-рухового апарату (схема 3.4).