Вогнепальні поранення верхньої кінцівки, лікування, причини, симптоми, профілактика
- Що таке Вогнепальні поранення верхньої кінцівки
- Патогенез (що відбувається?) під час вогнепальних поранень верхніх кінцівок
- Лікування вогнепальних поранень верхніх кінцівок
- До яких лікарів слід звертатися, якщо у Вас вогнепальні поранення верхньої кінцівки
Що таке Вогнепальні поранення верхньої кінцівки
Виняткове розмаїттявогнепальних поранень верхніх кінцівок визначається, з одного боку, характеристиками снаряда, що ранить, з іншого - особливостями будови кістки. Складність діагностики істинного характеру ушкодження, тяжкість супутніх переломів ушкоджень м'яких тканин, загальна важка реакція організму будь-яке вогнепальне ушкодження притаманні вогнепальних поранень. Існує велика кількість класифікацій вогнепальних переломів.
Загоєння ран і консолідація вогнепальних переломів верхньої кінцівки відбуваються сприятливіше ніж нижніх. Поширена гнійна, анаеробна інфекція, остеомієліти зустрічаються рідше. Умовами цього є широкі розрізи, ретельність у виконанні процедури висічення нежиттєздатних тканин, за необхідності своєчасна вторинна некректомія, яку слід відкладати за наявності показань. У разі виникнення відкритих ранових і гранулюючих поверхонь не завжди може бути застосований ранній вторинний або пізній вторинний шов, тому в таких ситуаціях слід обов'язково мати на увазі застосування вільної шкірної пластики, а при необхідності використовувати стебло по Філатову.
Патогенез (що відбувається?) під час вогнепальних поранень верхніх кінцівок
- Переломи плеча
Вогнепальні поранення з переломомплечовий кістки складають близько 4/3 всіх поранень плеча. Крім деформації або порочного положення кінцівки, патологічної рухливості в місці перелому, порушення функції кінцівки, хворобливості в зоні перелому, результатів вимірювання довжини кінцівки, слід брати до уваги і таку ознаку, як наявність крапель жиру в раневому відділяється.
При вогнепальних пораненнях плечової області, особливо у верхній третині плеча, не так рідко поєднані поранення, коли один і той же снаряд, що ранить: куля, уламок - спочатку викликає перелом плечової кістки, а потім проникає в плевральну порожнину, обумовлюючи поранення легені, кровоносних судин, інших анатомічних утворень. У ряді випадків разом з переломом плечової кістки можливе поранення лопатки, а кісткові уламки серйозно ранять м'язи над та підлопатковою ділянкою. Оскільки напрямок поранення м'яких тканин далеко не завжди відповідає справжньому напрямку ранового каналу, особливо важливе ретельне фізикальне та рентгенологічне обстеження пацієнта, включаючи рентгенографію грудної клітки у двох проекціях, а при необхідності і більшій кількості проекцій.
Питання про необхідність торакотомії при таких пораненнях слід вирішувати виходячи з принципів військовопольової хірургії, що твердо склалися: торакотомія показана тільки при внутрішньоплевральній невпинній кровотечі, великому гемотораксі і при клапанному пневмотораксі, непереборному консервативними заходами.
- Поранення передпліччя
Особливістю вогнепальних поранень передпліччя є часте пошкодження нервів, що вимагає подальшого невролізу та шва нерва.
- Поранення кисті
Різноманітність вогнепальних пошкоджень пензля дуже велика. Не рідкість – пораненняуламками при основній локалізації поранення в іншій ділянці. Великі пошкодження кісткових, м'язових та сухожильних структур виникають при пораненні лівої кисті впритул.
Лікування вогнепальних поранень верхніх кінцівок
- Переломи плеча
Найчастіше при хірургічній обробці вогнепального перелому плеча роблять розсічення рани, видалення кісткових уламків та сторонніх тіл, потім висічення м'яких тканин. Таким чином, при пораненні плеча роблять порівняно нескладні хірургічні маніпуляції, що пояснюється відносно невеликим об'ємом м'язів, відсутністю щільних фасціальних прошарків, меншою забрудненістю рани відносно високим відсотком наскрізних поранень.
При важких дрібнооскольчастих переломах верхньої третини плеча може виникнути необхідність повного видалення проксимального кінця плечової кістки. У цьому випадку досягають повного загоєння ран і в подальшому вдаються до ендопротезування проксимального кінця плечової кістки. Оскільки при таких переломах не завжди вдається фіксація уламків за допомогою апарату зовнішньої фіксації, доводиться вдаватися до шини, що відводить, торакобрахіальної пов'язки. Занурювальний металоостеосинтез при вогнепальних переломах кісток передпліччя, та й не тільки їх, може бути застосований тільки у виключно сприятливих ситуаціях: при загальному хорошому стані пораненого, ретельно виконаної хірургічної обробки, достатньої кількості м'язів, що добре постачаються, при можливості закриття рани без натягу, хорошому дренуванні спостереженні за хворим хірургом, що оперував.
Вогнепальні переломи діафіза плеча, як правило, наскрізні. Хірургічну обробку таких переломів проводять за загальними правилами, ретельно оберігаючи променевий нерв від додаткової травматизації. Привогнепальному переломі плеча оптимальними методами фіксації є апарат Ілізарова, а також гіпсова торакобрахіальна пов'язка.
При наскрізних переломах плеча та великих вихідних отворах можна обмежитися хірургічною обробкою тільки вихідного отвору. У цьому випадку забезпечуються достатній доступ, умови для висічення нежиттєздатних тканин, зіставлення кісткових уламків та подальшого дренування.
Значна кількість вогнепальних переломів плечової кістки вдається репонувати після хірургічної обробки на шині, що відводить, фіксованої до тулуба гіпсовими кільцями. Такими ж кільцями фіксують і плече із передпліччям на шині.
Якщо при вогнепальних пораненнях плеча, передпліччя з якихось причин не застосовано апарат зовнішньої фіксації, можна використовувати торакобрахіальну пов'язку в положенні руки у відведенні. Пов'язка порівняно легко переноситься хворими, спрощує подальше їх ведення і при фіксації руки протягом 2-3 тижнів не викликає тугорухливості в плечовому суглобі. Таку пов'язку зручно накладати наприкінці операції під наркозом. У проміжку з 5-го по 8-й день у торакобрахіальній пов'язці при необхідності випилюють "вікно" в проекції рани та здійснюють необхідні лікувальні заходи, наприклад, накладання відстрочених швів або вільну шкірну пластику.
Доцільно ділити укорочення сегментів верхньої кінцівки на функціонально компенсовані (до 4 см), умовно компенсовані (4-6 см) і некомпенсовані (більше 6 см).
- Поранення передпліччя
Розроблено методику введення спиць на кістках передпліччя, а також спеціальний кондуктор, який дозволяє проводити спиці під потрібним кутом.
Застосовуючи консервативні та оперативні методи лікування, вдається відновитианатомічну цілість кісток майже в 90% поранених. Приблизно у 10% поранених залишаються стійкі дефекти, хибні суглоби; характерний високий відсоток (понад 20) контрактур.
- Поранення кисті
Основна умова успішної операції при вогнепальному переломі кисті - виробництво її у спеціалізованому стаціонарі із застосуванням спеціального інструментарію, операційного мікроскопа тощо.
Слід вважати доведеним, що втручання на пензлі має мати остаточний характер, тобто: операцію повинен здійснювати фахівець, який володіє методиками втручань на пензлі. Отже, таких постраждалих треба залишати у спеціалізованій установі, а оперувати на інших етапах лише з метою зупинення кровотечі, профілактичного введення антибіотиків, накладання пов'язки та транспортної іммобілізації.
Особливе значення має травма кисті з погляду важливості органу та особливостей анатомічної структури. Слід вважати цілком обґрунтованим у більшості випадків розчленування лікування поранень пензля на два етапи – первинну хірургічну обробку та заключні реконструктивні втручання у спеціалізованих лікувальних закладах. Американські хірурги у В'єтнамі за досить гарного оснащення та підготовлених кадрів використовували при пораненні кисті двоетапну методику.
При визначенні терміну та виду оперативного втручання слід виходити насамперед із характеру ушкодження та його тяжкості, часу, що минув з моменту травми чи поранення, евакотранспортних можливостей. Також необхідно враховувати вік хворого, його загальний стан, професію.
Вогнепальні поранення кисті, як правило, супроводжуються переломами кісток, а при пораненнях пальців майже обов'язково страждають сухожилля і дужечасто суглоби з утворенням поза чи внутрішньосуглобових переломів.
Саме собою поранення кисті рідко може бути причиною шокового стану пораненого, у разі слід завжди шукати ще одне чи кілька ушкоджень. Відстрочка при проведенні хірургічної обробки пензля цілком виправдана при хорошій первинній медичній пов'язці та надійній іммобілізації, хоча гнійна інфекція – частий супутник поранень пензля, особливо у разі пошкодження кісток зап'ястя.
Перша допомога при пораненні кисті полягає в накладанні стерильної пов'язки, іноді пов'язки, що давить. При поширених пошкодженнях кисті показано іммобілізацію косинкою або за допомогою табельних засобів. Поранений пензель необхідно фіксувати у функціонально вигідному положенні, для чого пораненому вкладають у долоню щільний ком вати і на ньому розташовують пальці, весь пензель прибинтовують до відмодельованої по долонній поверхні сходової або сітчастої шині.
Наданняхірургічної допомоги пораненим у кисть має бути обмежене на етапі кваліфікованої хірургічної допомоги тільки зупинкою кровотечі та іммобілізацією, оскільки без рентгенівського знімка не можна приступати до складної хірургічної обробки рани кисті.
При хірургічній обробці великих ран кисті краще загальне знеболювання, може бути використана провідникова або внутрішньокісткова анестезія.
Операції на кисті хірург повинен проводити за допомогою помічника. Необхідні умови – добре освітлене операційне поле, достатня кількість часу та гарний хірургічний інструмент та шовний матеріал.
Ретельна підготовка операційного поля дуже важлива: нігті потрібно коротко обстригти, волосся голити, весь пензель ретельно вимити теплою водою з милом.
При втручаннях на пензлі дуже важливийхороший гемостаз, який контролюють шляхом періодичного зняття джгута; джгут повинен бути на руці не більше ніж 1 год безперервно.
У разі поранення ліктьової чи променевої артерій одну з них можна перев'язати, але в жодному разі не обидві, оскільки це викликає некроз.
Шкіру на пензлі висікати можна тільки в тому випадку, якщо вона безперечно нежиттєздатна; в інших випадках навіть сильно забруднену шкіру слід зберегти.
Під час хірургічної обробки необхідно ретельно дослідити глибокі утвори кисті, визначити ступінь пошкодження всіх структур. При тяжких травмах кисті доцільно поперечний розріз поперечної зап'ястної зв'язки.
Некротизовані м'язи, згустки крові, сторонні тіла видаляють. Не дуже брудні кісткові уламки доцільно зберегти. Очевидно, нежиттєздатні сухожилля слід видалити, але потрібно боротися буквально за кожен міліметр життєздатних тканин.
Ампутація пальців показана у разі їхнього явного некрозу. Це особливо стосується першого пальця. Іноді слід зберегти хоча б частину шкіри з ампутованого пальця для закриття дефекту шкіри на решті.
При ампутації пальців викроюють клапоть, ретельно лігуючи кровоносні судини та перепилюючи фалангу тонкою пилкою. Сухожилля після перетину слід підшивати до окістя.
Кінці зруйнованих нервів зазвичай йдуть далеко убік. Їх не слід шукати при первинній хірургічній обробці, проте, якщо можливо, слід наблизити кінці нервів до відносно здорових тканин і фіксувати нерви шовним матеріалом, що не розсмоктується.
Найчастіше закривати рану краще відстроченим первинним швом. Показано використання тонких спиць Кіршнер для фіксації переломів і вивихів фаланг пальців. При внутрішньосуглобових переломах міжфалангових абоп'ястнофалангових зчленування у випадках, коли суглобові кінці кісток повністю роздроблені, слід вдаватися до дуже економного видалення цих ділянок. Не можна забувати про обов'язкову іммобілізацію пензля після будь-якого втручання на ній.
Пов'язка має закривати всю рану, але не перетискати її. Здорові пальці мають бути видні. Фіксація пензля здійснюється у функціонально вигідному положенні.
Хірургічна обробка вогнепального поранення кисті не показана при наскрізних пораненнях кисті та пальців з точковими вхідними та вихідними отворами, при дотичних пораненнях пальців та кисті, за умови, якщо рана має рівні краї, а також при поверхневих дрібнооскольчастих пораненнях.
У післяопераційному періоді пораненим із пошкодженнями кисті та пальців особливо показано лікувальну фізкультуру.