Вплив куріння на виникнення ускладнень при трансплантації кісткових блоків та синус-ліфтингу
Вперше звертаєтесь до нашої клініки? Телефони:
(499) 737-15-00, (495) 438-90-09
ЛІРАН ЛЕВІН, РАН ХЕРЦБЕРГ, ІРАН ДОЛЬОВ, ДЕВОРА ШВАРЦ DMD, клінічний інструктор відділення реставраційної стоматології факультету стоматологічної медицини ім. Моріса та Габріелі Голдшлегер (Ізраїль). DMD, клінічний інструктор відділення ортопедії факультету стоматологічної медицини ім. Моріса та Габріели Голдшлегер, (Ізраїль). DMD, PhD, лектор та координатор відділення щелепно-лицьової хірургії факультету стоматологічної медицини ім. Моріса і Габріели Голдшлегер, (Ізраїль).
Мета: Порівняння ймовірності розвитку ускладнень при трансплантації кісткових блоків (ТКБ) та синус-ліфтингу (СЛ) у курців та некурців.
Матеріали та методи: Були проаналізовані дані 143 операцій, виконаних у період з 1995 по 2003 р.р. Усього було виконано 64 ТКБ та 79 СЛ. Пацієнтів розділили на три групи: некурці, помірні курці (до 10 цигарок на день) та злісні курці. Документували тривалість куріння (менше або більше 10 років). Ускладнення при ТКБ класифікували як легені (гематома, набряк, запалення або тимчасова парестезія) та тяжкі (оголення або рухливість трансплантату). При проведенні СЛ перфорація слизової оболонки була найбільш часто зустрічається інтраопераційним ускладненням. У післяопераційному періоді найчастіше виникали набряк, гострий чи хронічний синусит, кровотеча.
Результати: При ТКБ ускладнення виникали у 50% курців та 23,1% некурців. Тяжкі ускладнення розвивалися у третини курців і лише у 7,7% некурців. Крім того, відзначено тенденцію більшої ймовірності розвитку ускладнень і у пацієнтів, які курили у минулому, хоча дані і не були статистично значущими. При СЛ не булавиявлено зв'язок між курінням та більшою ймовірністю розвитку ускладнень.
Обговорення: У цьому дослідженні зазначено зв'язок між курінням і високою ймовірністю розвитку тяжких ускладнень у післяопераційному періоді при ТКБ. Однак куріння не впливало на результат. Отримані дані дозволяють припустити можливість зниження ймовірності розвитку ускладнень рівня курців при відмові куріння.
Висновок: Дане дослідження дозволило встановити зв'язок між ускладненнями при ТКЛ і курінням. Статистично значуща різниця між ускладненнями після СЛ серед курців та некурців була відсутня.
Використання аутогенної кістки зі стоматологічними імплантатами вперше було описано Бро-немарком та співавт. в 1975 р.1 і в даний час є широко застосовуваною процедурою при проведенні реабілітації пацієнтів зі стоматологічною та щелепно-лицьовою патологією. літній період. СЛ вважається досить безпечним втручанням, після якого можуть виникати легкі ускладнення.Доволі давно припускали, що куріння сигарет значною мірою погіршує загоєння.Куріння викликає вазоконстрикцію артеріол, що знижує кровопостачання. , моноксид вуглецю і ціанід водню, є факторами, що пригнічують загоєння.Куріння погіршує загоєння після різних хірургічних втручань. , серцево-судинної та дихальної систем,крім того, куріння ускладнює ведення пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії. Тютюнопаління асоціюється зі збільшенням ризику ускладнень при відкритих переломах болінегомілкової кістки.16 У дерматології доведено, що куріння in vivo пригнічує синтез колагену шкіри 1-го та Ш-го типів і порушує баланс позаклітинної матриці. Ішемія тканин та придушення загоєння в результаті використання тютюну є проблемою, з якою стикаються пластичні хірурги, особливо при проведенні планових втручань на обличчі, при косметичних та реконструктивних операціях на молочних залозах, абдоменопластіці, при пересадці вільних трансплантатів тканин та реплантації.
У стоматології куріння погіршує загоєння після проведення операцій на слизових та яснах. Загоєння тканин після кюретажу і клаптевих маніпуляцій у курців протікає значно гірше, ніж у некурців, крім того, курцям не вдається досягти такого ж хорошого результату. У курців відзначають підвищене скупчення зубного нальоту, вищу ймовірність розвитку гінгівіту та пародонтиту, втрати зубів, а також більш виражену резорбцію альвеолярного гребеня. Bain та Моу12 проаналізували різні фактори, що викликали неспроможність імплантатів. Автори досліджували результати лікування 540 пацієнтів, яким було встановлено 2,194 імплантати системи Бронемарк (Branemark System, Nobel Biocare). Виявилося, що серед курців неспроможність імплантатів зустрічалася значно частіше, ніж у курців. Ліндкіст і співавт. порівняли втрату крайової кістки навколо остеоінтегрованих зубних імплантатів у курців і некурців і з'ясували, що у курців з незадовільною гігієною порожнини рота втрата кістки була майже в 3 рази вище, ніж у некурців. Крім того, у курців частіше розвивалосяураження навколишніх імплантатів тканин після успішної інтеграції останніх. Поразка характеризувалася значно вищим індексом кровоточивості, більшою глибиною кишень, вищою частотою розвитку перімплантиту, а також рентгенографічними ознаками втрати кістки з медіальної та дистальної сторін імплантату.
Було встановлено зв'язок між ефективністю імплантації в області пазухи після синус-ліфтингу та курінням. У курців відзначено більш високу ймовірність розвитку неспроможності імплантатів, встановлених у сильно атрофовану нижню щелепу після нарощування або без альвеолярного відростка.
Мета цієї роботи полягає у порівнянні ризику ускладнень після аутотрансплантації кісткових блоків (ТКБ) та синус-ліфтингу серед курців та некурців.
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ
У цьому дослідженні було проаналізовано результати 143 операцій: 64 ТКБ, виконаних 56 пацієнтам (17 чоловікам та 39 жінкам), та 79 СЛ, виконаних 72 пацієнтам (26 чоловікам та 46 жінкам). Зібрана інформація включала повний медичний та стоматологічний анамнез. Спеціальну увагу приділяли тютюнопаління, а також результатам клінічного та рентгенологічного обстеження. Дванадцять операцій ТКЛ (18,8%) було виконано курцям і 52 операції (81,3%) некурцям. ТКБ проводили за двоетапною методикою, коли встановлення імплантатів здійснювали через 4-5 місяців після трансплантації. У групі СЛ 30 (38%) втручань були виконані у курців та 49 (62%) у некурців. У 69,9% випадків імплантати були встановлені одночасно зі СЛ. Усі втручання були виконані одним хірургом у період із 1995 по 2003 р.р. у стерильних умовах, слідуючи протоколу, запропонованому Schwartz-Arad та співавт.29 у модифікації Misch.2 Критеріями включення пацієнтів удослідження були наявність достатньої інформації про пацієнта (вік, стать, стан здоров'я), передопераційних та післяопераційних рентгенограм та спостереження протягом щонайменше 6 місяців. Про звичку пацієнта курити було відомо до проведення операції. Курців розділили на дві підгрупи за кількістю викурених на день рет на день, злісні – понад 10) та за тривалістю куріння (помірні – до 10 років, злісні – понад 10 років). Покинутими курити вважали пацієнтів, які припинили курити щонайменше за 6 місяців до операції. Легкими ускладненнями ТКБ вважали гематому, набряк, запалення та тимчасову парестезію, важкими – експозицію чи рухливість трансплантата. У групі СЛ перфорація слизової оболонки була основним інтраопераційним ускладненням. У післяопераційному періоді розвивалися набряк, гострий або хронічний синусит, кровотеча. Статистичний аналіз включав виконання тесту Пірсона (Pearson chi-square) оцінки варіантів асоціації та аналізу (ANOVA) за допомогою комп'ютерної програми обробки статистичних даних BMDP (компанія SPSS, США) .30
РЕЗУЛЬТАТИ
Не було відзначено значних відмінностей у пацієнтів різних вікових груп та статі, а також у пацієнтів із системною патологією (наприклад, гіпертензією, гіпотензією, гіпотиреодизмом). Однак у всіх чотирьох пацієнтів, які страждають на цукровий діабет виникли ускладнення після трансплантації кістки (Р=0,0002). Ускладнення після ТКБ виникли серед 23,1% некурців і 50% курців. Важкі ускладнення розвивалися у третини курців проти 7,7% серед некурців (Р=0,04). У таблиці 3 зібрані дані, що стосуються розвитку тяжких ускладнень після пересадки ТКБ у хворих на цукровий діабеткурців. Крім того, був відзначений зв'язок між розвитком ускладнень і курінням пацієнта в минулому, хоча такий зв'язок і не був статистично значимим (Р=0,06), Не було виявлено зв'язку між інтра- та післяопераційними ускладненнями СЛ та курінням. Під час операцій найчастіше відбувалися перфорації слизової оболонки пазухи (у 37 (46,8%) пацієнтів). У післяопераційному періоді переважно зустрічалися набряк (6 (7,6%) пацієнтів), гострий або хронічний синусит (4 (5,1%) пацієнта) та кровотеча (4 (5,1%) пацієнта).
ОБГОВОРЕННЯ
Куріння тютюну є найбільш значним чинником передчасної смертності та непрацездатності у Сполучених Штатах Америки. У багатьох випадках розвиток серцево-судинних захворювань, пухлин порожнини рота та органів дихання, доброякісних респіраторних захворювань та розладів периферичних судин пов'язують із курінням сигарет. Крім того, тютюнопаління негативно впливає на результат хірургічних втручань і призводить до виникнення інтра- та післяопераційних ускладнень з боку дихальної, серцево-судинної систем, порушення кровопостачання головного мозку, а також збільшує ймовірність розвитку ускладнень в області операційної рани. Подібна закономірність була відзначена за всіх хірургічних втручань. У стоматологічній літературі описано погіршення загоєння після проведення операцій на слизових та яснах. Застосування тютюну асоціюється з пухлинними захворюваннями тканин ротової порожнини, пародонтитом, лейкоплакією, нікотиновим стоматитом і підвищеною кровоточивістю ясен. Було доведено, що куріння підвищує можливість розвитку ускладнень після імплантації (спонтанне передчасне розкриття імплантату). Дане дослідження дозволило встановити, що у курців значно частіше виникають ускладнення.після ТКБ. Вплив куріння на ускладнення після СЛ був менш вираженим. Кап та співавт. оцінили ефект куріння на успіх імплантації в області синус-ліфтингу та повідомили про більш високий кумулятивний успіх імплантації у некурців, ніж у курців. Однак у попереднє дослідження не були включені пацієнти, яким проводили ТКБ. Не було виявлено зв'язок між ускладненнями та фактом куріння пацієнта у минулому. Ця обставина дозволяє припустити, що відмова пацієнта від куріння знижує можливість розвитку ускладнень. Для полегшення відмови від куріння з метою поліпшення результату хірургічного втручання запропоновано низку способов.В завдання цієї роботи не входило обговорення можливих механізмів зниження кількості ускладнень при ТКБ. Дане дослідження не призначалося для пояснення механізмів розвитку ускладнень у курців, однак, ймовірно, що ускладнення виникали внаслідок наступних ефектів куріння: системної вазоконстрикції, уповільнення кровотоку, збільшення агрегації тромбоцитів, дисфункції поліморфоядерних нейтрофілів. Нікотин впливає на синтез клітинних протеїнів та модуляцію ними експресії інтегрину бета-1, а також порушує здатність фібробластів ясен прилипати та забезпечувати комунікацію один з одним та з позаклітинною матрицею, що у свою чергу погіршує загоєння та (або) посилює пародонтит. Летючі складові сигарет, наприклад, акролеїн та ацетилдегід, можуть надавати цитотоксичний ефект на ясенні фібробласти людини, пригнічуючи їхню здатність до адгезії та проліферації. В результаті описаного вище порушується метаболізм і ремоде-лювання сполучної тканини порожнини рота.знижує ймовірність успіху операції. Дане дослідження дозволило встановити значно більший ризик розвитку ускладнень при ТКБ у пацієнтів, які страждають на цукровий діабет. Відомо, що діабет збільшує ризик виникнення ранової інфекції та уповільнює загоєння операційних ран, тому не рекомендується проведення аутотрансплантації для нарощування альвеолярного гребеня у пацієнтів із цукровим діабетом. Для визначення способів проведення таких втручань без збільшення ризику розвитку ускладнень у хворих на діабет необхідні подальші дослідження.
ВИСНОВОК
Серед курців ймовірність розвитку ускладнень при ТКЛ значно вища, ніж серед тих, хто не курить. Куріння не підвищувало ризик ускладнень при СЛ. При плануванні проведення втручань слід рекомендувати пацієнтам кинути палити, оскільки відмова від куріння знижує ймовірність виникнення ускладнень.