Вплив покриттів стентів на тромбоутворення та розвиток рестенозів - Медичний портал «»
В даний час внутрішньосудинні стенти чітко поділяються на так звані голі та активні. Відомо, що різноманітні покриття стентів з різних сплавів мають неоднакову схильність до тромбоутворення на їх поверхні і схильність до розвитку рестенозу в стенті (РвС).
Удосконалення технології виготовлення та дизайну стентів призвели до зниження рівня РВС [1-4]. У восьми клінічних дослідженнях за участю 22 763 пацієнтів, яким було імплантовано голі металеві стенти, відзначали розвиток гострого тромбозу в 1,2% випадків, варіабельність його коливалася від 0,4% (при імплантації стента в одну судину) до 2,8% ( при багатосудинному стентуванні) [5]. Це клінічно важливо, оскільки на відміну від рестенозу, який не збільшує смертність та розвивається після 4-6 місяців, підгострий тромбоз пов'язаний зі збільшенням смертності на 20% у перші 6 місяців після операції [8]. Патофізіологія тромбозу стенту обумовлена різноманітними факторами ризику [5, 7]. Вони безпосередньо пов'язані з особливостями матеріалу, з якого виготовлені стенти, дизайну, покриття, приєднаних фармакотерапевтичних агентів, з кількістю та довжиною самих стентів.
Ми вивчали відповідь організму на поверхню та покриття стентів, а також стінки судини на імпланти та прийоми, які застосовують для зміни відповіді організму на чужорідні конструкції, на підставі 60 літературних джерел.
Характеристика металів
Перед обговоренням покриттів стентів необхідно розглянути характеристики вихідних металів. Імплантація стенту викликає моментальне розміщення тромбоцитів на поверхні його сегментів, розвиток гострого запалення, утвореннягрануляційної тканини, інфільтрацію її гігантськими клітинами, проліферацію гладком'язових клітин (ГМК) та синтез екстрацелюлярної протеогліканової основи [8]. Ступінь і серйозність ушкодження артерії атеросклеротичною бляшкою (АБ) під час встановлення стента призводить до збільшення запалення в місці втручання та подальшого зростання неоінтими. Корозія стенту також може сприяти запальній відповіді, яка веде до тромбозу та розвитку РВС. Оксидна плівка, що утворюється in vivo металу, уповільнює його корозію і трохи перешкоджає розвитку (через міграцію частинок корозії) локальної та загальної токсичності [9]. Більшість сучасних стентів виготовлені із сплаву нержавіючої сталі 316 L, до складу якого входять залізо (60-65%), нікель (12-14%) та хром (17-18%). Сплав має достатні антикорозійні властивості та радіальну міцність [10]. Тантал теоретично має переваги перед нержавіючою сталлю, оскільки він рентгеноконтрастний і не має феромагнетизму. Крім того, на поверхні металу формується резистентна окисна плівка [11, 13]. Тантал, на відміну нержавіючої сталі, не знижує тромбоутворення [13]. Нітінол - сплав, що складається на 55% з нікелю і 45% з титану, має задовільну біосумісність in vivo [14], має таку ж стійкість до корозії, як і нержавіюча сталь. В основному нитінол використовують через його властивості – пам'ять форми. Продовжується вивчення можливості застосування в медицині нових сплавів, таких як ніобій та інші важкі метали, які уповільнюють корозію і мають такі ж механічні властивості, як і сталь [15]. Сплави, до складу яких входить кобальт, дозволяють робити тонші прути стента, зберігаючи при цьому невелику рентгеноконтрастність і радіальну міцність конструкції. Цеє клінічно значущим, оскільки використання більш тонких (50 µm) лозин стенту пов'язане зі зниженням рівня клінічного та ангіографічного РВС [16]. Зниження діаметра прута сегмента збільшує його гнучкість, яка є лімітуючим фактором при створенні стентів для судин малого діаметра. Крім матеріалу, з якого виготовляють стент, на біосумісність впливає конструкція стенту: геометрія, конфігурація та удосконалення поверхні [17-19].
Пасивні покриття стентів
Для того, щоб створити біологічно інертний бар'єр між поверхнею стенту, циркулюючою кров'ю та ендотеліальною стінкою в численних дослідженнях оцінювали різні покриття стентів.
Як матеріал для стенту золото рентгеноконтрастне, має знижену тромбогенність і антибактеріальні властивості, хоча під час імплантації в артерію збільшує формування неоінтими [21, 29]. У ході останніх досліджень не виявлено клінічних переваг у порівнянні зі стандартними стентами, але виявлено підвищену тенденцію до розвитку РВС [22-27]. Vom Dahl та співавт. провели багатоцентрові дослідження, в яких взяли участь 204 пацієнти з голими (101) та покритими золотом (103) стентами однакової конструкції [25]. Через 6 місяців у хворих зі стентами, покритими золотом, були відзначені значна проліферація неоінтими (об'єм 47 до 41 мм 3 ; p = 0,04), яку визначали за допомогою IVUS, та мінімальний діаметр просвіту при ангіографії (1,47 до 1, 69 мм p = 0,04). При проведенні Kastrati та співавт. дослідження з голими (367 пацієнтів) та покритими золотом (364 пацієнти) стентами через 6 місяців виявили РВС з двох сторін у разі стентів, покритих золотом (49,7 проти 38,1%, p = 0,003) [24].
У численних нерандомізованихдослідженнях, що проводилися США, для пасивного фіксованого покриття стента використовували гепарин. Хворі добре переносять стенти із фіксованим гепарином, які можуть знижувати тромботичні ускладнення [28-30]. Випадки тромбозу просвіту Hepacoat стента (Cordis Co., США) у клінічних випробуваннях становили від 0,1 до 0,7% при гострому інфаркті міокарда (ГІМ) [5]. Аналогічні дані отримані у країнах [30, 31]. Haude та співавт. у дослідженні COAST імплантували 588 пацієнтам стенти до коронарної артерії (КА) малого діаметра (2,0-2,6 мм): 196 – стенти з голим металом (JoStent ® Abbot Vascular Devices, США), 197 – покриті гепарином (FlexStent) та 195 - виконана звичайна балонна ангіопластика. Автори не відзначили великої різниці у розвитку підгострого тромбозу, хоча він виявився нижчим у випадках голого стенту та стентів, покритих гепарином (0,5%), ніж при бронхіальній астмі (1,0%, p = ns) [32].