Вплив техніки проведення операції коронарного шунтування на розвиток післяопераційного інсульту
Ключові слова: коронарне шунтування, післяопераційний інсульт, ішемічна хвороба серця, предиктори
Еволюція в хірургічній техніці, зміна демографічних даних та принципів селекції хворих призвели до частого проведення операції КШ у хворих похилого віку [1]. Однак саме у пацієнтів похилого віку помітно частіше розвиваються різноманітні церебральні ускладнення, найгрізнішим з яких є інсульт, що ускладнює перебіг післяопераційного періоду у 0,8–6,0% пацієнтів, які перенесли операцію КШ, та супроводжується високою смертністю, подовженням часу перебування у стаціонарі та значним збільшенням вартості лікування [18]. Після синдрому низького серцевого викиду післяопераційний інсульт (ПІ) є другою причиною оперативної смертності [50].
Likosky D.S.et al. [30] поділяють 2 основних механізми розвитку інсульту після операції КШ – ішемічний та геморагічний. Ішемічний інсульт є наслідком неадекватної тканинної перфузії, що призводить до ішемії та загибелі клітин. Автори наводять три різні механізми формування ішемії – емболізація із серця, аорти або проксимальних судин, тромбоз екстра- або інтракраніальних артерій різного діаметра та системну гіпоперфузію. Геморагічний інсульт є наслідком неконтрольованої гіпертензії або реперфузії раніше інфарктованої ділянки.
Атеросклероз аорти є найважливішим предиктором розвитку ПІ[14]. Пацієнти з атеросклеротичним ураженням висхідної аорти при маніпуляціях на ній мають підвищений ризик атероемболізації, яка, як було зазначено, одна із механізмів розвитку ПІ [9,33]. Виключення використання штучного кровообігу (ІЧ), уникнення великих аортальних маніпуляцій при операціях КШ на працюючому серці повиннімінімізувати генерацію емболів і, ймовірно, зменшити частоту розвитку ПІ [5,26].
Хотілося б відзначити, що ідея операції аортокоронарного шунтування (АКШ) виникла та втілилася у клінічну практику до впровадження у клініку ІЧ. У 1967р. В.І. Колесов [28] повідомив про виконання міжсудинної співустя лівої внутрішньої грудної артерії (ВГА) з передньою міжшлуночковою гілкою лівої коронарної артерії (КА) через ліву торакотомію. Однак впровадження в клінічну практику ІЧ у другій половині 60-х років на багато років усунув із практики виконання АКШ без ІЧ і породило монументальне просування серцевої хірургії за останні 50 років, яке, напевно, було б неможливим без ІЧ [35]. Сьогодні КШ та ІЧ – методики, що ретельно вивчаються, які знаходяться в постійному розвитку через наукові дослідження, завдяки чому різнобічні ефекти ІЧ, у тому числі й негативні, добре досліджені, небажані клінічні наслідки чітко визначені [5,30,37,49].
Якщо взяти до уваги, що, незважаючи на технічні досягнення в області ІЧ, головні його наслідки – загальна запальна відповідь організму з дисфункцією різних органів і практично неминучі неврологічні порушення залишаються непереможеними, виняток ІЧ при виконанні операції КШ означає потенційне усунення клінічних та субклінічних проявів ускладнень , пов'язаних з ІЧ [35]. Саме ця привабливість усунення з перебігу операції ІЧ відродила КШ на працюючому серці, а створення та впровадження в клінічну практику механічних стабілізаторів у 90-х роках XX ст. надали ще більшого темпу розвитку цьому напрямку [6,20,47].
За даними Eagle K.A. та ін. [14], 30% з усієї кількості реваскуляризацій міокарда у всьому світі здійснюється напрацюючому серці, досягаючи 50% у деяких країнах, а окремих медичних центрах – 99%. Останнє, ймовірно, обумовлено відсутністю селекції хворих.
Збільшення кількості операцій реваскуляризації міокарда, що виконуються на працюючому серці, з роками породило найширший інтерес як у хірургічної громадськості, так і за її межами, і на сьогоднішній день порівняння двох технік операції КШ з ІЧ і на працюючому серці є однією з проблем коронарної хірургії, що гаряче обговорюються. .
Численні клінічні дослідження, що включають безліч ретроспективних аналізів, мета-аналізів та рандомізованих досліджень, спрямовані на порівняння різних аспектів цих операцій, і досі немає вичерпних відповідей на численні питання щодо цих двох стратегій [45].
Два широкомасштабні нерандомізовані дослідження показали достовірне зниження частоти ПІ у пацієнтів, прооперованих методом АКШ без ІЧ у порівнянні з групою хворих, прооперованих в умовах ІЧ [11,24].
У ретроспективному дослідженні Racz MJ. та ін. [38] проаналізували 68 000 пацієнтів, прооперованих у штаті Нью-Йорк у період з 1997р. по 2000р. 9000 реваскуляризацій було проведено на працюючому серці. У групі АКШ без ІЧ домінували пацієнти похилого віку та жіночої статі, пацієнти з низькою фракцією викиду лівого шлуночка (ФВЛШ), з анамнезом операції КШ та інсульту, ЗПС, гіпертрофією лівого шлуночка (ЛШ), атероматозним ураженням аорти, серцевою та нирковою. У групі стандартного АКШ переважали пацієнти з гострим інфарктом міокарда (ІМ), кардіогенним шоком, мультисудинним ураженням КА та звуженням ствола лівої КА. Результати аналізу не виявили статистично достовірної різниці у частотісмертності, післяопераційного ІМ, інфекцій рани, ниркової та дихальної недостатності. Достовірно висока частота інсульту та реоперації через кровотечу була у групі стандартного АКШ. Трирічна виживання пацієнтів у цій же групі була вищою, а необхідність повторної реваскуляризації нижче.
Reston J.T. та ін. [40] для порівняння результатів операцій АКШ з ІЧ та на працюючому серці провели мета-аналіз, що включає 53 дослідження (n = 46621). Результати мета-аналізу показали, що частота інсульту, періоперативного ІМ, реоперації через кровотечу та інфекцію рани була достовірно нижчою у групі хворих, прооперованих методом КШ без ІЧ.
Виняток використання ІЧ та маніпуляцій, що асоціюються з ним, при операціях КШ повинні мінімізувати генерацію емболів та, ймовірно, зменшити частоту ПІ. Саме ця концепція є основою розвитку операції КШ на працюючому серці, яка уникає великих аортальних маніпуляцій і нівелює фізіологічну дисфункцію, викликану ІЧ [5,26].
Так, Calafiore A.M. та ін. [8] спробували виявити вплив аортальних маніпуляцій на частоту розвитку ПІ у пацієнтів, які прооперовані з приводу хвороби КА. Було вивчено 4875 хворих на період з 1988р. по 2000р., яких розділили на 2 групи, залежно від методики проведення КШ. Кожна група, у свою чергу, в залежності від застосування аортального бічного затиску була розділена на 2 підгрупи. Загальна частота ПІ становила 1%, а 30-денна смертність – 34,7%. Автори показали, що аортальні маніпуляції є одним із 4 незалежних предикторів ПІ. Іншими незалежними предикторами ПІ у цьому дослідженні були: низький серцевий викид, наявність екстракоронарної ангіопатії, перехід на ІЧ протягом операції КШ на працюючому серці.
До стратегій,спрямованим на мінімалізацію травмування аорти її перетисканням, відносяться не тільки застосування одноразового перетискання аорти (порівняно з дворазовим, що вимагає використання як поперечного, так і часткового аортального затиску), а й повне виключення маніпуляцій на аорті [19].
Kapetanakis E.I. та ін. [26] досліджували дані 7272 пацієнтів, підданих операції КШ у період з 1998р. по 2002р. Хворі були поділені на 3 групи: у хворих І групи було використано поперечне та бічне перетискання аорти, ІІ групи – тільки бічне перетискання, хворі ІІІ групи були прооперовані без ІЧ з повним винятком аортальних маніпуляцій (no-touch aorta). Результати дослідження показали, що частота розвитку ПІ підвищується із збільшенням кількості аортальних маніпуляцій.
Lev-Ran O. та ін. [29] досліджували вплив ефекту повного вилучення аортальних маніпуляцій на частоту розвитку тяжких неврологічних порушень після операції КШ без ІЧ. Усього було прооперовано 700 пацієнтів з мультисудинним ураженням КА у період між 2000-2003рр. 429 хворих було прооперовано з повним винятком маніпуляцій на аорті – І група, 271 хворий – із застосуванням бічного аортального затиску – ІІ група. Для оцінки ступеня атеросклеротичного ураження аорти, що проводилася селективно, використовувалася епіаортальна ультрасонографія або пальпація. Частота виявленого атеросклеротичного ураження аорти була вищою в I групі. Відмінності в середній кількості накладених шунтів у досліджуваних групах не було. Частота ПІ була вищою у II групі порівняно з I групою (2,2 та 0,2% відповідно). Множинний регресійний аналіз показав, що єдиним предиктором ПІ є застосування бічного аортального затиску, що підвищує ризик розвитку ПІ у 28 разів.
Проблема атеросклеротичного ураження аорти набуває ще більшої актуальності у літніх, оскільки висока поширеність атеросклеротичної хвороби у літніх хворих зумовлює більш високий ризик розвитку атероемболічних церебральних ускладнень протягом інтра- та післяопераційного періоду [13,15,17,51].
Збільшення частоти післяопераційних церебральних ускладнень у літніх обумовлено також частою наявністю коморбідних захворювань (гіпертонічна хвороба, ЦВЗ, хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ), ЗПС, ЦД та ниркова недостатність), захворювань сонних артерій та аорти, когнітивної дисфункції [2].
Ricci M. та ін. [41] у період із 1995г. по 1999р. вивчили дані 269 хворих віком від 80 років, послідовно підданих операції КШ. 172 пацієнти були прооперовані в умовах ІЧ, 97 – без ІЧ. Результати дослідження показали, що пацієнти у віковій групі старше 80 років, прооперовані без ІЧ, мають статистично достовірно низьку частоту розвитку ПІ (0 та 9,3%) та інших післяопераційних ускладнень (14,4 та 25%) у порівнянні з групою хворих, прооперованих за умов ІЧ.
Trehan N. та ін. [49] досліджували частоту розвитку післяопераційних НМК у хворих, підданих операції АКШ у період з 1999р. по 2000р. КШ на працюючому серці проводилося селективно – лише хворим групи високого ризику (атероматозна аорта, ниркова дисфункція, ХОЗЛ, вік віком від 80 років тощо). НМК було виявлено у 0,14% хворих, внутрішньолікарняна смертність зареєстрована у 2,14% пацієнтів. Автори дійшли висновку, що КШ на працюючому серці призводить до зниження частоти розвитку ПІ, особливо у пацієнтів високого ризику.
Підсумовуючи результати численних досліджень, можна дійти невтішного висновку, щоПрекрасний післяопераційний результат можливий при обох типах операції та розвиток окремих післяопераційних ускладнень залежить від багатьох факторів.