Вроджені вади розвитку при цукровому діабеті у вагітної
У дітей, народжених жінками, які страждають на діабет, незвичайно часто зустрічаютьсявроджені вади розвитку[Pedersen et al., Soler et al., Day, Insley, Gabbe, Simpson]. Останні кілька років із низки установ надійшли повідомлення про зниження загальної перинатальної смертності, тоді як роль вроджених вад розвитку як причини загибелі плода підвищилася. Поліпшилася акушерська тактика і скрупульознішим стало лікування діабету.
Жінок, хворих на діабет, частіше госпіталізують на тривалий термін, особливо вIII триместрі вагітності. Тому плоди, які раніше були абортовані, тепер іноді виношуються до стадії життєздатності, що може вносити певний внесок у різноманітність і кількість вроджених вад розвитку у плода. Можливо, саме цим пояснюється достовірне зростання відсотка дітей із вродженими вадами розвитку серед тих, чиї матері хворі на діабет [Soler et al.].
Згідно з кількома останніми повідомленнями, перинатальна смертність на 50% обумовлена аномаліями розвитку [Karlsson, Kjellner, Dundon et al., Pedersen et al., Soler et al., Gabbe].
Крім того, випадки порушення тонкої структури та біохімії плаценти досить багато [2] [Powell et al.], щоб припустити можливість несприятливого впливу на плід метаболічних зрушень у самій плаценті. Будь-який з перерахованих проявів поганої компенсації діабету може надати глибокий вплив на плід, що розвивається. У низці робіт [Landauer, Lichenstein et al., Duraiswami] продемонстровано підвищену частоту вад розвитку серед нащадків тварин, лікованих інсуліном.
У той самий часHoriiзі співр. виявили, що у підданих дії алоксану і не лікованих інсуліном мишей вади розвитку плода бувають частіше, ніж у мишей, лікованихінсуліном. У зв'язку з цим Reid припустив особливу чутливість певних клітин плода до екзогенної концентрації глюкози, що проявляється перемиканням цих клітин на гліколітичний тип метаболізму під впливом високого рівня глюкози в крові. Нормалізація останнього збільшує енергетичний дефіцит, зменшуючи швидкість гліколізу раніше, ніж відновлюється аеробний метаболізм.
Мінімальні зрушення в обміні вуглеводів у перші тижні диференціювання ембріона і органогенезу здатні зіграти критичну роль [Goldman]. Наведені дані підтверджують значення середовищних, а не генетичних детермінант у генезі вроджених вад розвитку у плода при діабеті у матері. Однак спадковість та середовище можуть бути не абсолютно виключають один одного тератогенними факторами, а взаємодіяти тією чи іншою мірою.
В цілому частотавроджених вад розвиткуу дітей, матері яких хворі на діабет, у 2-4 рази вище, ніж у дітей здорових жінок [Breidahl, Hubbell et al., Soler et al.]. Пороки розвитку найчастіше стосуються серцево-судинної системи та скелета, але можливе також ураження хребта, сечостатевого та шлунково-кишкового тракту, ЦНС та ін.
Найбільш специфічним дляцукрового діабетупороком розвитку є, мабуть, синдром фокомеліческой діабетичної ембріопатії, або каудальна дисплазія [Gabbe]. Його вважають відокремленою нозологічною одиницею, характерною для нащадків жінок з діабетом і зрідка передіабетом. Цей синдром знаходять приблизно у 1% дітей, народжених страждаючими діабетом матерями, проте тільки в 16% випадків матері дітей з цим синдромом хворі на діабет [Passarge, Lenz].
Частота вадрозвитку серцево-судинної системивиявилася підвищеною в кількох вибірках[Soler et al., Day, Insley]. При аналізі даних про 470 дітей, які народилися від матерів, хворих на діабет, і спостерігалися в Joslin Clinic (Бостон), Rowland та співр. встановили частоту діагностованих вад серця, рівну 4%, тобто в 5 разів вищу, ніж у загальній популяції. Транспозиція великих судин, дефект міжшлуночкової перегородки та коарктація аорти у сумі становили більше половини з 19 виявлених випадків [Rowland et al.].
Залежності між гестаційними факторами і частотою вад серця не відзначено. У новонароджених від матерів, хворих на діабет, ознаки та симптоми вродженої вади серця нерідко бувають і за відсутності вади насправді. Якогось ключового критерію наявності вродженої вади серця у дитини від матері з діабетом не існує, але про ваду серця слід подумати у разі: 1) змін ЕКГ; 2) ціанозу, що не зникає при вдиханні кисню, якщо рентгенографічні дані виключають легеневе захворювання, або 3) грубого шуму [Rowland et al.].
Особливупроблемупредставляє «нормальна» кардіомегалія нащадків жінок із діабетом [Neave].
Патологоанатомічними дослідженнямивстановлено [Miller], що у половини дітей, народжених матерями, які страждають на діабет, маса серця за відсутності пороку більш ніж на 2 стандартні відхилення перевищує масу серця в нормі. Раніше повідомлення про надмірне накопичення глікогену [Hurwitz, Irwing] не підтвердилися [Villen]. Naeye описав збільшення кількості ядер та саркоплазматичних волокон у міокарді, що свідчить про анаболічний вплив гіперінсулінізму.
Наші уявлення про етіологію вроджених вад розвитку у дітей, матері яких хворі на діабет, дуже обмежені. Якщо виключити жінок із найлегшою формоюдіабету (клас А за класифікацією White), близько 10% вагітних з діабетом народять дітей з вродженою пороком розвитку і приблизно 7% аномалій будуть грубими [Soler et al.]. Пороки розвитку іноді передують початку явного цукрового діабету і може бути результатом мінімальних змін у метаболізмі матері [Naverrett et al.]. Однак діабетичні судинні ускладнення, безумовно, підвищують ризик.
Необхідно підкреслити, що надії на поліпшення умов розвитку плоду і прогнозу для потомства пов'язані виключно з жорстким контролем за компенсацією діабету під час вагітності [Roversi et al., Gabbe].