Загальна характеристика хірургічних втручань при кістах підшлункової залози
Марсупіалізація кіст. Цей вид хірургічного лікування є своєрідним різновидом зовнішнього дренування кісток підшлункової залози. Суть методики полягає в тому, що при кістах (особливо великих), які неможливо видалити або сформувати внутрішнє дренування через небезпеку постійного закидання вмісту порожнистого органу в просвіт кісти, остання розкривається широким розрізом. Краї стінки кісти цього розрізу підшиваються до передньої стінки таким чином, щоб стінки кісти з'єднувалися зі шкірою. Звичайно, це лише вихід зі становища. Але він не завжди передбачуваний через можливість утворення зовнішніх панкреатичних нориць. Закриття зовнішніх нориць може, і часто, призвести до рецидиву кісти. Ця особливість й у всіх видів зовнішнього дренування.
Загоєння та облітерація порожнини кісти відбувається за рахунок гранулювання та зменшення її внутрішньої поверхні, зменшення її обсягу за рахунок стискання ззовні прилеглими органами. Активність облітерації порожнини контролюється виділенням із неї вмісту (ексудату) по зовнішньому дренажу. Це виділення може тривати від кількох тижнів до 3-4 місяців. У цей період видалення дренажу є великою помилкою. Як тільки зовнішній дренаж видалений, зовнішній отвір швидко гоїться, обумовлюючи рецидив кісти. Наявність зовнішнього дренажу та виділення по ньому серозномутного вмісту тривалий час (більше 3-6 місяців) має розглядатися як панкреатичний зовнішній нориць. Необхідно проводити відповідне лікування.
Таким чином, основним несприятливим результатом зовнішнього дренування є утворення зовнішнього панкреатичного нориці або рецидивів, що досягають від30% до 50%.
Видалення дренажу завжди необхідно проводити поетапно по 1,5-2,0 см через 2-3 дні за умови повної відсутності кісти, що відділяється з порожнини (рис. 65).
У тих випадках, коли дренування кісти проводилося за А.В. Вишневського, тобто. з підведенням у кісту марлевих тампонів найчастіше для зупинки кровотечі, видалення дренажу та тампонів необхідно проводити у певній послідовності. Поетапно видаляються тампони на 6-9 добу, а потім поетапно, як уже було сказано вище, - дренажна або дренажні трубки.
Пункція кісти підшлункової залози. Це різновид зовнішнього дренування, але короткочасного. Пункцію раніше проводили за впевненості відсутності прикриття кісти порожнім органом. Для пункції підбиралася голка діаметром до 2 мм. Після пункції кісти її вміст ретельно відсмоктувався. У просвіт вводилися потужні антисептики у невеликій кількості для руйнування вистилання внутрішньої поверхні кісти. Іноді потрібно пункцію виробляти кілька разів. На жаль, така методика лікування кіст підшлункової залози не знайшла широкого застосування. По-перше, через страх пошкодити порожнистий орган. По-друге, за такої методики спорожнення кісти підшлункової залози спостерігається високий відсоток рецидиву, що досягає нашого досвіду 90%.
Пункція кісти підшлункової залози під контролем ультразвукової або томографічної корекції. Суть цієї маніпуляції у тому, що візуалізація кіст, особливо малої величини, здійснюється апаратами ультразвукової діагностики. Такий контроль важко здійснити навіть електронно-оптичними перетворювачами рентгенівського апарату. Тим не менш проведення пункційної голки, спорожнення кісти від вмісту з подальшим введенням антисептика високої активності, що руйнує слизову оболонку.чистому вигляді застосовується досить рідко.
Насамперед через нерадикальність лікування. Але застосування цього методу цілком реальне, якщо до антисептика додати контрастну речовину. Методика використається як початкова спроба хірургічного лікування. Нами спостерігався всього один хворий, якому вдалося ліквідувати кісту тіла підшлункової залози досить великих розмірів після двох пункцій. Важливість такої пункції як початкового лікування полягає в тому, що отриманий ексудат вдається цитологічно досліджувати з метою онкологічної настороженості.
Катетеризація кіст підшлункової залози. Це один із видів малоінвазивних способів зовнішнього дренування. Він здійснюється кількома способами.
Перший найпростіший спосіб – це вже представлена вище пункція кісти. Її можна здійснювати під лапароскопічним контролем (рис. 66).
Другий спосіб – це катетеризація порожнини кісти. В основі цього способу лежить принцип Сельдінгера. Проводиться катетеризація порожнини кісток так само, як артерій і вен. Для цього в просвіт голки вводиться направник (рис. 67).
Пункційна голка витягується із залишенням направника у просвіті кісти. На направитель насаджується катетер, який і просувається в кісту. Як тільки катетер введений у просвіт кісти, направник витягується. Катетер залишається у кісті. Слід мати на увазі, що: 1) найкраще використовувати спеціальні рентгеноконтрастні катетери; 2) всі маніпуляції краще проводити під контролем ЕОПа, рентгенівської установки або під контролем УЗД-апарату; 3) для закріплення катетера в просвіті кісти використовувати не лігатуру на шкірі, а катетер з пам'яттю у вигляді пружини (рис. 68).
Для отримання такого катетера використовується методика його приготування, як і вангіографії. Катетер надягають на металевий каркас, виготовлений у вигляді пружини (рис. 69). Потім його поміщають у киплячу воду. Після охолодження в стерильних умовах катетер знімають із каркаса, і він набуває вигляду пружини. Так само катетер проводиться в просвіт кісти, але тільки по прямому провіднику. Як тільки катетер проведено в кісту, провідник видаляють, і катетер набуває вигляду пружини. Це є перешкодою для його випадання. Тільки при значному потягу його можна витягти з кісти.
Принцип зовнішнього дренування залишається тим самим. Кісту можна через катетер промивати антисептиками та видаляти катетер доцільно у разі, коли ексудату практично не виділяється. Раннє видалення катетера швидко призводить до рецидиву кісти. При, здавалося б, такому малоінвазивному методі зовнішнього дренування є всі переваги перед відкритим методом дренування, але і є один серйозний недолік - це закупорка досить тонкого катетера некротичними масами.
Ці некротичні, ослизнені маси завжди є у вмісті кісти. Тільки часте промивання певною мірою дозволяє налагодити відтік назовні. Тим не менш, некротичні маси, особливо при відторгненні тканин після деструктивного панкреонекрозу великих за обсягом ділянок тканин, тривалий час не дозволяють виконувати функцію зовнішнього дренування за допомогою катетерів.
Тоді залишається лише два шляхи. Перший – чекати доти, доки не настане повний розпад некротичних тканин. Це можна проконтролювати шляхом цистопанкреатографії контрастною речовиною. Другий – ретельний контроль за допомогою ультразвукового дослідження за порожниною кісти, що дозволяє стежити: 1) за наявністю некротичних мас у порожнині кісти; 2) за динамікою їх розсмоктування; 3) за можливістю повторногохірургічного втручання, спрямованого на видалення некротичних мас та продовження лікування вже шляхом відкритого зовнішнього дренування; 4) за доцільністю застосування ензимів шлункового соку для розсмоктування некротичних мас. Небезпека одна-можливість ерозії великих судин та масивних кровотеч.
Таким чином, зовнішній дренаж відноситься до одного з основних методів хірургічного лікування кіст підшлункової залози.
Ендоскопічна методика зовнішнього дренування кіст підшлункової залози. Як би не контролювалася пункція кісти ультразвуковим або томографічним комп'ютерним способом, іноді здійснити адекватне зовнішнє дренування небезпечно або просто неможливо. У цій ситуації вдаються до малоінвазивного методу – зовнішнього дренування під контролем або за допомогою лапароскопії (рис. 70).
Слід пам'ятати, що іноді доводиться вводити додаткові троакари. За допомогою двох інструментів, введених через просвіт 5 мм троакарів, вдається підійти до кисті підшлункової залози. Перш ніж проводити її зовнішнє дренування, доцільно пункцією через черевну стінку видалити вміст кісти. Це можна зробити і внутрішньочеревно, але є небезпека затікання її вмісту в черевну порожнину. Щоправда, небезпека такого затікання перебільшена, бо при нагноєнні кісти найкраще проводити відкрите зовнішнє дренування.
Тому, йдучи на ендоскопічне зовнішнє дренування, хірург розуміє, що гнійного вмісту в кісті немає. Після того, як кіста спорожнитися, її стінки піднімаються і кіста розсікається до діаметра, в який передбачається ввести дренажну трубку (зазвичай 5,5 мм, трубка хлорвінілова з отворами з боків). Бажано на отвір накласти кисетний шов матеріалом, що розсмоктується. Найкращедодатковим троакаром (10 мм) вставити в кісту трубку більшого діаметра. Зазвичай від початку через пункційні отвори 2, 3, 5, 6 вставляється троакар діаметром 10 мм. Зовнішній дренаж обов'язково слід підключити на постійну аспірацію.
Через 6-8 діб постійну аспірацію можна зняти. Принцип вилучення дренажу той же, що і при відкритому дренуванні - дренажна трубка поступово видаляється в міру припинення виділення вмісту кісти.
Так само можна проводити і катетеризацію кісти. Зазвичай форма катетера готується за вищеописаним принципом. Недолік катетеризації один (при звичайній пункції та при встановленні її під контролем ендоскопії) - досить швидка закупорка просвіту катетера. Це вимагає дуже обережного промивання, зрошення незначною кількістю антисептиків (3-6 см3). Видалення катетера - у самі терміни, тобто. після припинення виділення вмісту кісти за катетером.
Даючи оцінку зовнішньому дренування кіст підшлункової залози як одному з методів лікування, слід зазначити таке.
• Кісти підшлункової залози при лікуванні їх зовнішнім дренуванням, утворені та підтримувані дренажними трубками у свищеві отвори можуть не закриватися місяцями та навіть роками. Це з тим, що вони у багатьох випадках пов'язані з протоками підшлункової залози, якими порушено нормальний відтік секрету.
• Кісти підшлункової залози внаслідок лікування зовнішнім дренуванням можуть перетворитися на панкреатичні нориці без схильності їх до загоєння.
Саме тому хірурги побачили у цих особливостях клінічного перебігу кіст необхідність створення внутрішніх дренирующих операцій, тобто. створення співустя між кістою та будь-яким внутрішнім органом черевної порожнини.Мимоволі вибір припав на ті органи, які найближче розташовуються до кисті. Ними стали шлунок, петля тонкої кишки та дванадцятипала кишка.
Внутрішнє дренування кісток підшлункової залози. Нами оперовано в такий спосіб 111 хворих (39,4%), тобто. це найбільш широко застосовується хірургічне втручання. Слід розуміти, що внутрішнє дренування кіст не відноситься до радикальних операцій і завжди є небезпека рецидиву або трансформації кісти в рак. Насамперед це стосується справжніх кіст. Механізм лікування досить стандартний. Кіста спорожняється в анастомозований орган, зменшується у розмірах, а потім зморщується. Грануляції у просвіті кісти через деякий час облітерують її просвіт.
Наші дослідження показали на прикладі цистогастроанастомозу, що така облітерація кіст настає через 3-6 місяців при найбільших за розміром кістах. Слід думати, що незважаючи на облітерацію порожнини кіст іноді утворюється внутрішній панкреатичний нориць. Здебільшого він нічим не проявляється, але цей контингент хворих повинен перебувати під пильним наглядом лікарів-хірургів.
Розрізняють кілька видів внутрішнього дренування: цистодуоденостомію, цистогастростомію, цистоюностомію. До останньої ми відносимо і вірсунгоюностомію. Дуже рідкісним видом внутрішнього дренування є дуоденовірсунгостомія. Найбільш частим внутрішнім дренуванням на нашому матеріалі є, як видно з табл. 5, цистогастроанастомія.