Захворювання грудної залози
Захворювання грудної залози у дітей будь-якого віку, починаючи від грудного та до підліткового, включають широке коло різних видів патології, на щастя не настільки небезпечну та життєзагрозливу, як у дорослих. Сім'я дуже часто болісно сприймає зміни грудної залози, що виникають у дитини.
Тому необхідно своєчасно клінічно встановлювати характер ураження та уважно спостерігати дитину, заспокоюючи батьків там, де немає приводу для хвилювання, і проводячи дослідження у тих випадках, коли є тривало існуюче, що викликає занепокоєння освіту.
Алгоритм обстеження та лікування уражень грудної залози у дітей потребує часом більш серйозних методів обстеження, ніж звичайна пункційна (тонкою голкою) аспіраційна біопсія (FNA fine needle aspiration) або хірургічна біопсія, які традиційно проводяться при ураженнях грудної залози у жінок (мал. 74- 1).
Ембріологія. Молочні залози, унікальні у своєму роді і що зустрічаються тільки у ссавців (звідки і походить їх назва), першими з епідермальних залоз з'являються у процесі ембріонального розвитку. Протягом 6-го тижня життя плода епідермальні клітини мігрують в мезенхімальний шар, що підлягає, утворюючи парне важке потовщення, відоме під назвою чумацької лінії.
Уздовж цієї лінії розвиваються молочні залози та протоки. Навколишня мезенхіма стає стромою грудної залози, тобто фіброзною та жировою тканиною. За відсутності вагітності та лактації саме обсяг строми визначає розміри грудної залози. У людини в процесі подальшого внутрішньоутробного розвитку відбувається атрофія краніальної та каудальної частин чумацької лінії, внаслідок чого на кожній стороні залишається по одній грудній залозі. Порушення нормального перебігу цього процесу виливаються ввідповідні клінічні прояви.
Анатомія та фізіологія. Топографічна анатомія судин та лімфатичної системи грудної залози описані багаторазово, широко та докладно. Будучи парним органом, обидві грудні залози перебувають під однаковим впливом генетичних та гормональних факторів. При народженні грудні залози хлопчиків і дівчаток є однаковою рудиментарною системою проток без поділу на часточки.
У відповідь на вплив материнських гормонів протягом 1-го тижня життя у багатьох новонароджених, незалежно від статі, відзначається видиме набухання грудних залоз із секрецією молозивоподібного відокремлюваного, що пов'язано з впливом материнських естрогенів та пролактину або зі стимуляцією активності гіпофіза. У дівчаток цим виділенням часто супроводжують виділення вагінального секрету. Згодом і ті та інші виділення неминуче припиняються.
У нормі до статевої зрілості грудні залози не змінюються. У пубертатному віці починається швидке зростання як протокового епітелію, і строми, що зумовлює розвиток грудних залоз. Основними гормонами, що стимулюють цей розвиток, є естроген і прогестерон, а також пролактин, гормон росту та кортикотропін. Для характеристики процесу статевого дозрівання запропоновано низку параметрів, зокрема стадії Таннера та його наступні модифікації.
Патологія грудних залоз то, можливо вродженою чи виникає як наслідок нормальних фізіологічних процесів. Набута патологія зустрічається як у хлопчиків, так і дівчаток і буває пов'язана з інфекцією, травмою або розвитком пухлин, доброякісних або злоякісних.
Діагностика уражень грудної залози повинна включати передусім ретельне з'ясування анамнезу, у тому числі і сімейного, а також повноцінне.фізикальне обстеження. Іноді виникає потреба у додаткових методах дослідження, таких як УЗД, мамографія, FNA-цитологія або відкрита біопсія.
Аномалії розвитку грудної залози. Аномалії розвитку грудної залози можуть бути наслідком нормального ембріонального розвитку у тому випадку, коли не відбувається інволюція краніальної та каудальної частин чумацької лінії. Досить нерідко (2%) виникає політелія - наявність додаткових сосків, які можуть локалізуватися на будь-якій ділянці чумацької лінії (див. рис. 74-2).
Описано поєднання даної патології з нирковими та серцево-судинними аномаліями. Полімастія (додаткові молочні залози) зустрічається менш часто, локалізація додаткових залоз при цьому також відповідає чумацької лінії. І політелію, і полімастію можуть бути одно- або двосторонніми. Хоча й описані випадки малігнізації додаткових сосків або залоз, проте їх видалення проводиться у переважній більшості випадків за косметичними показаннями.
Вроджена відсутність грудної залози - рідкісна патологія, що зазвичай поєднується з аномаліями грудної стінки, включаючи асиметричний варіант лійкоподібної грудної клітини, а також синдром Поланда. Хірургічну реконструкцію грудної залози роблять, зазвичай, після завершення періоду статевого дозрівання. Це втручання можна здійснити одночасно з реконструкцією грудної стінки або, якщо реконструкція грудної стінки була зроблена раніше, відкласти операцію на грудній залозі до завершення її розвитку.
Застосування підшкірних імплантатів грудної залози, будучи простим способом реконструкції, безперечно, має переваги перед реконструкцією шляхом переміщення місцевих тканинних клаптів і є операцією вибору в лікуванні вродженої відсутності грудної залози. Зазвичай використовуютьсянаповнені гелем силіконові імплантати.
Ускладнення виникають рідко і включають скорочення капсули імплантату і інфікування. Реконструкція соска зазвичай здійснювалася з допомогою шкірних трансплантатів. В даний час частіше рекомендується застосування татуювання, оскільки колір використовуваної для реконструкції шкіри не відповідає кольору соска.
Відсутність розвитку обох грудних залоз має бути підставою для каріотипування з метою визначення статі пацієнта та для ендокринологічного обстеження. Як правило, менархе (перші менструації) не настають до збільшення грудних залоз. Крім діагностованих хромосомних аномалій, основними ендокринними причинами двосторонньої гіпоплазії можуть бути нелікована гіперплазія надниркових залоз, дисгенезія гонад, гіпофізарний гіпогонадизм та гермафродитизм.
Найбільш частою ятрогенною причиною односторонньої гіпоплазії є ненавмисне хірургічне висічення зачатка грудної залози, помилково прийнятого за пухлину. Подібна ситуація (гіпоплазія грудних залоз) може бути також результатом променевої терапії при опроміненні грудної стінки або системним ускладненням опромінення області малого тазу.
До аномалій розвитку може бути віднесений і втягнутий сосок. Відома деяка схильність до інфікування. Хоча при цьому і можливе оперативне створення (з косметичною метою) соска, що виступає шляхом перетину підлягаючих проток грудної залози, проте ясно, що подібне втручання виключає надалі можливість для майбутньої жінки вигодовувати цими грудьми дитину. Описано і роздвоєння соска. Ще один вид вродженої деформації грудної залози визначається терміном «горбкова грудна залоза» (рис. 74-3).
Ця патологія характеризується наявністю дуже вузької основи грудноїзалози, внаслідок чого сама заліза видається вперед, нагадуючи формою коренеплід або кулясту дверну ручку. Колососковий кружок зазвичай збільшений, при цьому створюється враження про вибухання або випинання тканини грудної залози в колососковий кружок. Методом вибору при лікуванні даної деформації є хірургічне нарощування основи залози із застосуванням імплантату та реконструкція навколососкового кружка (рис. 74-4).