Захворювання матки аномалії, міома, EUROLAB, Гінекологія

Захворювання матки включають, у тому числі, її аномалії та міому. Ці захворювання належать до доброякісних змін. Верхня частина піхви, шийка матки, матка та маткові (фалопієві труби) утворюються шляхом злиття парамезонефральних (мюллерових) проток.

Аномалії матки

Патогенез. Анатомічні аномалії матки (мюллерові аномалії) виникають під час органогенезу, зазвичай внаслідок неповного злиття мюллерових проток, неповного розвитку одного або обох проток або дегенерації мюллерових проток (мюллерова агенезія). Такі мюллерові аномалії дуже варіюють за формою та тяжкістю від простої перегородки або дворогої матки до повної дуплікації матки, шийки та піхви. Найчастішою аномалією є матка з перегородкою внаслідок неповного злиття парамезонефральних проток. Численні аномалії матки нерідко асоціюються з аномаліями сечових шляхів та пахвинними грижами.

Епідеміологія. Анатомічні аномалії матки дуже рідкісні та спостерігаються у 0,02% жінок. Деяке збільшення частоти аномалій матки може бути пов'язане з можливим впливом діетилстилбестролу (ДЕС) у період з 1940 по 1971 роки.

Клінічна маніфестація

Анамнез. Деякі аномалії матки можуть бути безсимптомними і взагалі недіагностованими, тоді як інші можуть виявлятися з початком менструацій (менархе) або під час обстеження безпліддя. Симптоми, асоційовані з аномаліями матки, включають аменорею, дисменорею, диспареунію, циклічний тазовий біль та безплідність.

Матка з перегородкою складається переважно з колагенових волокон і не має адекватного кровопостачання для підтримки плацентації та прогресування вагітності. Отже, близько 25% жінок із наявністюперегородки в матці страждають від звичного невиношування вагітності у І триместрі.

Дворога матка супроводжується тяжкими порушеннями, ніж матка з перегородкою. Ускладнення, що виникають при дворогій матці, пов'язані з малим розміром рогів матки, ніж із недостатнім кровопостачанням. Тому дворога матка частіше супроводжується звичним викиднем у II триместрі вагітності, передчасними пологами, аномаліями становища та передлежанням плода.

Діагностика аномалій розвитку матки проводиться з урахуванням клінічних даних, а також результатів:

• ультрасонографії,
• комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії,
• соногістерографії,
• гістеросальпінгографії,
• гістероскопії,
• Лапароскопія.

Лікування. У багатьох випадках аномалії матки не вимагають лікування, але при виникненні патологічних симптомів або порушенні репродуктивної функції план коригувальних заходів має бути визначений. Маточна перегородка може бути вилучена при оперативній гістероскопії. Сприяння підтримці вагітності у разі дворогої матки також може бути досягнуто хірургічним шляхом. При циклічному тазовому болю, зумовленому функціонуючого рудиментарного рогу матки, не повідомляється з порожниною матки, він підлягає хірургічному (лапароскопічному) видаленню.

Міома матки

Міома матки (лейоміома, фіброма, фіброміома) – доброякісна пухлина, що виникає внаслідок локальної проліферації гладких м'язових клітин матки. Міома часто виникає у жінок репродуктивного віку та регресує після менопаузи. Ця доброякісна пухлина є найчастішим показанням до хірургічних операцій у жінок у багатьох країнах світу.

Близько 1/3 всіх гістеректомій виконується пощодо міоми матки. Але в багатьох випадках міома матки не викликає симптомів і не потребує лікування. Потреба в лікуванні при міомі матки виникає у тих випадках, коли її локалізація та/або розміри призводять до виникнення маткових кровотеч, тазового болю, симптомів стиснення суміжних органів (часте мимовільне сечовипускання, запори) або безпліддя.

Патогенез. Етіологічний фактор міоми матки не визначено, але відомо, що кожна міома матки є моноклональною, тобто міома матки. розвивається з однієї м'язової клітки. Запропоновано теорію розвитку міоми матки з гладком'язової клітини міометрію; з гладких клітин маткових артерій; шляхом метапластичної трансформації сполучнотканинних клітин або персистируючих ембріональних залишків.

Останніми дослідженнями виявлено невелику кількість генів, мутації яких спостерігають у клітинах міоми, але не нормальному міометрії. Міома матки є гормонально чутливою та збільшується при естрогенному впливі (при вагітності, при застосуванні екзогенних естрогенів). Після менопаузи міома майже завжди припиняє рости та атрофується внаслідок ендогенного дефіциту естрогенів.

Міома матки класифікується в залежності від локалізації по відношенню до стінки матки таким чином:

• субмукозна (підслизова);
• інтрамуральна (у м'язовій стінці матки, міжм'язова);
• субсерозна (під серозною оболонкою матки).

Найчастіше зустрічається інтрамуральна міома матки. Підслизова та субсерозна міоми можуть утворювати ніжку. Міоми на ніжці можуть ставати паразитичними міомами при приєднанні до тазових органів або сальнику та утворення з ними загального кровопостачання.

Міома матки має псевдокапсулу, яка складається зстислих гладком'язових клітин та лімфатичних судин. При зростанні міоми може спостерігатися порушення кровопостачання, інфаркт і некроз, що викликає больовий синдром. Дегенеративні зміни міоми також включають гіалінізацію, кістозну дегенерацію, червону (геморагічну) кальцифікацію та саркоматоз. Протягом вагітності зростання міом у 10% випадків може призводити до розвитку інфарктів та геморагічної (червоної) дегенерації.

Малігнізуючий потенціал міоми матки остаточно не визначено. Вважають, що малігнізуюча трансформація міоми матки може мати місце в 1: 1000 випадків. Але ці випадки можуть являти собою розвиток саркоми, а не малігнізації існуючої міоми.

Епідеміологія. До 40-річного віку міома матки розвивається у 20-40% жінок. Частота варіює залежно від расових та географічних особливостей, збільшуючись у представників негроїдної раси.

Фактори ризику міоми матки включають пременопаузальний вік, ожиріння, негроїдну расу (ризик міоми в 3-5 разів вищий). Частота міоми матки є більшою у жінок, що не палять.

Клінічна маніфестація

Анамнез. У більшості жінок (50-65%) міома матки має безсимптомний перебіг. У разі симптомної міоми матки найчастішою скаргою хворих є аномальні маткові кровотечі. Маткові кровотечі частіше розвиваються при зростанні субмукозних міом у порожнину матки, але можуть провокуватися також співіснуючими гіперплазією ендометрію, аденоміозом і навіть раком ендометрію.

Кровотечі зазвичай виникають під час менструацій, які стають більш інтенсивними та тривалими (менорагія). Тривала значна крововтрата, спричинена міомою матки, може призводити до розвитку залізодефіцитної анемії, загальної слабкості та запаморочення.

Можебути кількапричиндисфункціональних маткових кровотеч при міомі матки :

• збільшення площі поверхні ендометрію;
• поява виразок ендометрію в ділянці міоми;
• супутня гіперплазія ендометрію у сполуки міоми та нормального ендометрію;
• недостатня контрактильна здатність стінки міометрія для закриття спіральних артерій протягом менструації внаслідок дисторсії міомою;
• аномальна мікроваскуляризація зі стазом та зміни венозного дренажу.

Тазовий біль не є частим симптомом при міомі матки, якщо не розвивається порушення кровопостачання міоми. Таке ускладнення найчастіше має місце у разі субсерозної міоми на ніжці. Крім того, пацієнтки з міомою матки можуть скаржитися на вторинну дисменорею (болючі менструації), особливо у поєднанні з менорагією або менометрорагією (матковими кровотечами, що виникають з частими нерегулярними інтервалами).

Симптоми стиснення суміжних органів, відчуття тиску, наповненості чи тяжкості тазу залежать від кількості, локалізації та розмірів міом. При локалізації міоми неподалік сечового міхура або прямої кишки пацієнтки можуть скаржитися на часте сечовипускання і навіть затримку сечі, запори.

Міома матки також асоціюється зі зростанням частоти безпліддя, хоча відповідає за це ускладнення лише у 2-10% випадків. Міоми матки можуть зміщувати цервікальний канал, маткові труби або порожнину матки, зменшує можливість запліднення та імплантації зародка та у ряді випадків сприяє мимовільним викидням. Але більшість жінок із міомою матки зберігають здатність до запліднення.

У зв'язку з тим, що міоми матки зберігають потенціал збільшення протягом вагітності, вони можуть бути причиною ЗВУР плода, порушеньположення та передлежання плоду, передчасних пологів та аномалій родової діяльності. Вони можуть блокувати просування передлежної частини плода, що викликає необхідність виконання кесаревого розтину.

Об'єктивнеобстеження. Залежно від розміру та локалізації, міома матки може бути доступна пальпації при бімануальному гінекологічному дослідженні або при пальпації живота. При бімануальному дослідженні зазвичай виявляють безболісну нерівномірно збільшену бугристу або вузлувату матку твердої або м'ясистої консистенції.

Діагностика. Диференціальний діагноз міоми матки залежить від клінічних симптомів. При безсимптомних міомах діагноз часто визначають випадково за рутинного гінекологічного або патогістологічного дослідження.

Ультрасонографія органів малого тазу є найбільш застосовним та високоінформативним методом діагностики міоми матки. При ультразвуковому дослідженні міоми матки мають вигляд гіпоехогенних округлих утворень серед нормальної тканини міометрію. Для уточнення локалізації міом (що важливо для вибору методу їх лікування) використовують додаткові методи обстеження: магнітно-резонансну томографію, контрастну ультрасонографію з введенням у порожнину матки стерильного розчину ізотонічного хлориду натрію (гідросонографія або соногістерографія) і гістероскопії.

Лікування. Більшість випадків безсимптомної міоми матки не потребує лікування, методом вибору є спостереження за хворим та зростанням міоматозних вузлів кожні 6 місяців. Але діагноз міоми матки має бути підтверджений шляхом унеможливлення інших небезпечних станів.

У разі тяжкого больового синдрому, безпліддя, приєднання симптомів обструкції сечових шляхів або зростання міоми у постменопаузі хворі з міомою маткипідлягають лікуванню. Вибір методу лікування залежить від віку, наявності вагітності, репродуктивних намірів, розміру та локалізації міом.

Метою медикаментозного лікування міоми матки є зменшення впливу циркулюючих естрогенів. З цією метою використовують медроксипрогестерон (депоперевірка); даназол; агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону (золадекс, декапептил, госерелін, нафарелін, люпрон) протягом 3-6 міс. На жаль, припинення лікування призводить до відновлення зростання міоми. Для жінок пременопаузального віку це лікування є тимчасовим заходом, допоки не відбудеться зменшення впливу ендогенних естрогенів.

Емболізаціяматкової артерії (ЕМА) є альтернативою хірургічному лікуванню міоми матки. Популярність ЕМА зростає протягом останніх років. Це малоінвазивна процедура, яка полягає в катетеризації стегнової артерії під рентгеноскопічним контролем та введенні через неї синтетичних емболів до маткової артерії.

Метою цієї процедури є зменшення кровопостачання міоми матки, що викликає дегенерацію та некроз міоматозних вузлів. У зв'язку з неспецифічністю такого лікування, кровотік матки та/або яєчників також може зменшуватися. Отже, ЕМА не повинна застосовуватися у жінок, які готові збереження репродуктивної функції та майбутньої вагітності.

Показаннядо хірургічного лікування міоми матки включають аномальні маткові кровотечі, анемізацію хворих, тазовий біль, великі розміри пухлини, симптоматичне стиснення суміжних органів, швидке зростання міоми та безпліддя.

Показаннядо хірургічного лікування міоми матки

• Аномальні (дисфункціональні) маткові кровотечі, що викликають анемію
• Сильний тазовий біль чи вторинна дисменорея
• Розмір матки> 12 тижнів вагітності
• Часте сечовипускання або затримка сечі, запори
• Зростання міоми у постменопаузі
• Безпліддя
• Швидке зростання пухлини

Міомектомія(консервативна міомектомія) - органозберігаюча операція, що полягає в хірургічній резекції однієї або декількох міом зі стінки матки. Міомектомію зазвичай виконують хворим із симптомними міомами, готовим зберегти свій репродуктивний потенціал. Міомектомія може бути виконана гістероскопічним, лапароскопічним, вагінальним або лапаротомним доступом залежно від клінічної ситуації.

Недоліком міомектомії є можливість рецидивного зростання міоми матки в 50% випадків, а також можливість утворення післяопераційного спайкового процесу, що надалі призводить до розвитку больового синдрому та безпліддя.

Гістеректомія є дефінітивним (остаточним) лікуванням міоми матки. Вагінальна або лапароскопічна гістеректомія більш доцільна при невеликих розмірах матки, відсутності значного спайкового процесу. Абдомінальна гістеректомія обирається при великих численних міомах, що ускладнює їх видалення вагінальним шляхом. Симультанна оваріоектомія є показаною у жінок у віці> 45 років через порушення кровопостачання яєчників у разі видалення матки. Хірургічне лікування не виконують під час вагітності.

Моніторингхворих. Якщо пацієнткам з міомою матки не виконується гістеректомія, вони підлягають ретельному спостереженню, що включає оцінку розмірів матки та локалізації пухлин, обов'язкову оцінку стану придатків матки. Швидке зростання розмірів міоми матки у постменопаузі може бути ознакою розвитку лейоміосаркоми та потребує термінового додаткового обстеження. Застосуванняпостменопаузальних естрогенів та пременопаузальних низькодозованих оральних контрацептивів не збільшують ризик для пацієнток.

---