Застосування внутрішньоміхурової лазерної терапії в комплексному лікуванні хронічного циститу
М. Н. Слєсарєвська, А. В. Соколов, А. В. Жарких, І. В. Кузьмін
Кафедра урології Першого Санкт-Петербурзького державного медичного університету імені Акад. І. П. Павлова
Мета дослідження. Оцінка ефективності застосування внутрішньоміхурової лазерної терапії в комплексному лікуванні хронічного циститу.
Пацієнти та методи. 76 жінкам з хронічним рецидивним циститом призначали стандартну антибактеріальну спільно з внутрішньоміхуровою лазерною терапією (10 сеансів). Параметри лазерного випромінювання підбиралися індивідуально залежно від вираженості больового синдрому. Тривалість лазерного опромінення становила від 3 до 5 хвилин.
Результати. Частота сечовипускання та інтенсивність больового синдрому знизилися в 1,8 рази та 2,2 рази до 3-го місяця та в 2 рази та 2,4 рази до 6-го місяця після закінчення лікування, відповідно. За час спостереження рецидиви хронічного циститу розвинулися лише у 3 (3,9%) із 76 пролікованих хворих.
Висновок. Результати дослідження показали можливість і доцільність включення внутрішньоміхурової лазерної терапії в комплексне лікування хворих з хронічним рецидивним циститом.
Ключові слова: хронічний цистит; лазеротерапія.
ВСТУП
Неускладнені інфекції сечових шляхів (НДМП) є одними із найчастіших захворювань жінок репродуктивного віку [1]. Значимість НІМП обумовлена як їх високої частотою, а й схильністю до рецидивуванню. На сьогоднішній день визначення «рецидивуючий» присвоюється інфекції сечових шляхів, що виявляється 2 загостреннями циститу протягом 6 місяців або 3 загостреннями протягом року [2]. До таких можна віднести інфекції сечового міхура у більш як 50% хворих [3]. Причиноюрецидивування НІМП у переважній (90%) більшості випадків є реінфекція.
Розвитку та підтримці запального процесу в сечовому міхурі сприяють порушення уродінаміки нижніх сечових шляхів, мікроциркуляції у слизовій оболонці сечового міхура та підвищена патогенність бактеріального агента [4, 5, 6].
Незважаючи на велику кількість робіт, присвячених вивченню хронічних рецидивуючих циститів, результати їх лікування не можна вважати задовільними. У зв'язку з цим розробка нових методів лікування захворювання є дуже актуальною.
Лазерна терапія останніми роками широко використовується у клінічній практиці. Великою мірою це пов'язано з отриманням даних про високу терапевтичну ефективність низькоінтенсивного лазерного випромінювання (НДІ) при різних захворюваннях. Показано, що НИЛ характеризується відсутністю значних побічних ефектів, можливістю поєднаного застосування з іншими лікарськими засобами, позитивним впливом на фармакодинаміку та фармакокінетику лікарських препаратів [7, 8, 9].
На сьогоднішній день зібрано достатній обсяг відомостей про механізми дії НДБЛ. Доведено, що НІЛІ має високу біологічну активність, а глибина проникнення варіює від кількох міліметрів до 4-8 см залежно від довжини хвилі, що випромінюється [10, 11]. Під впливом НДІЛ змінюються біофізичні параметри клітинних мембран, підвищується активність мітохондрій, при порушенні трофіки посилюється доставка та швидкість споживання тканинами кисню. Крім того, відзначено збільшення активності каталази, стимуляція вироблення мітохондріями АТФ, покращення васкуляризації тканин. НИЛИ сприяє підвищенню неспецифічних гуморальних факторів захисту, посиленню фагоцитарної активності мікроі макрофагальної системи, що виражається впротизапальному, антиалергічному, протинабряковому та аналгетичному ефектах.
Метою цієї роботи стало дослідження ефективності застосування лазеротерапії в комплексному лікуванні хронічного циститу у жінок.
ПАЦІЄНТИ ТА МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ
У клініці урології Першого Санкт-Петербурзького державного медичного університету ім. акад. І. П. Павлова обстежено 76 жінок із діагнозом хронічний цистит. Середній вік хворих становив 35,8±15,6 років та варіював у діапазоні від 20 до 84 років. Тривалість захворювання становила від 1 до 20 років. Критеріями включення до дослідження були рецидивуючий перебіг хронічного циститу, наявність якого ми визначали відповідно до критеріїв Європейської асоціації урологів як 2 загострення циститу протягом 6 місяців або 3 загострення протягом року [2] і наявність лейкоцитурії на момент першого обстеження. Середня кількість рецидивів інфекції сечового міхура у хворих, які ми спостерігали, становила 3,6 ± 0,4. Ми не включали в дослідження жінок, які мали інші, крім хронічного циститу, захворювання, що впливають на функцію нижніх сечових шляхів. Так, критеріями виключення з'явилися пухлини тазових органів в даний час або в анамнезі, камені сечового міхура та дистального відділу сечоводу, специфічними інфекціями сечової та статевої системи, аномалії нижніх сечових шляхів, виражений пролапс тазових органів, а також підозра на нейрогенний характер. .
Всім хворим до початку лікування та через 1, 3 та 6 місяців після його закінчення виконували загальний, бактеріологічний та цитологічний аналізи сечі, клінічний та біохімічний аналізи крові, урофлоуметрію, УЗД сечового міхура, цистоскопію. Оцінка інтенсивності симптоматикипроводили на підставі результатів аналізу заповнюваних пацієнтами анкет «Шкала симптомів тазового болю, імперативного/частішого сечовипускання» (Pelvic Pain and urgency/frequency patient symptom score) [12] та щоденників сечовипускання.
Критеріями ефективності лікування хворих були елімінація патогенних мікроорганізмів у сечі, суб'єктивне зменшення дизуричних та больових відчуттів, дані щоденників сечовипускання та опитувальників пацієнтів, а також результати цистоскопічного та урофлоуметричних досліджень.
Усім хворим поряд зі стандартним медикаментозним антибактеріальним лікуванням хронічного циститу проводили внутрішньоміхурову лазерну терапію, яку починали з 3-го дня від початку антибактеріальної терапії.
Для проведення лазеротерапії використовували терапевтичний лазерний апарат SL 202-U на основі діодного лазера з довжиною хвилі 0,87 мкм, потужністю випромінювання в діапазоні від 3 до 60 мВТ і можливістю прямокутної модуляції випромінювання в діапазоні від 1 Гц до 990 кГц. Випромінювання підводилося у порожнину сечового міхура через уретру за допомогою прямої оптико-волоконної насадки з кварцовим розсіювачем на дистальному кінці, що формує циліндричну діаграму випромінювання. Проводився індивідуальний підбір параметрів випромінювання (потужність від 8 до 25 мВт на виході світловода, модуляція випромінювання варіювала від 990 Гц на гостроті больового синдрому до 80 Гц при затихання запального процесу). Тривалість опромінення становила від 3 до 5 хвилин, а курс лікування – 10 сеансів. Абсолютним протипоказанням для проведення внутрішньоміхурової лазерної терапії була наявність гематурії та період менструацій.
РЕЗУЛЬТАТИ І ОБГОВОРЕННЯ
Частота рецидивів інфекції сечового міхура у хворих, що спостерігаються, склала 3,6 ± 0,4 і знаходилася вдіапазоні від 3 до 9. Бактеріурію ми виявили у 54 (71,1%) жінок. Серед інфекційних агентів переважала Escherichia coli – 77,2 %, рідше виявляли Enterococcus faecalis – 9,4 %, К. pneumonia – 3,5 %, Staph. epidermididis - 4,8% і Staph. saprophyticus - 5,1%. При ультразвуковому дослідженні сечового міхура при наповненні до 120 мл у 56 (73,7%) жінок відмічено помірне (до 6 мм) потовщення стінки сечового міхура. Оцінка показників урофлоуметрії показала нормальний тип сечовипускання у 49 (64,5%) хворих та ознаки порушення відтоку сечі у 27 (35,5%) хворих. У жінок із хронічним циститом виявлено зменшення середньоефективного обсягу сечового міхура щодо нормальних показників.
При цистоскопії визначалися патологічні зміни слизової оболонки сечового міхура, що частіше локалізувалися в ділянці сечопузирного трикутника і шийки сечового міхура, у вигляді гіперемії, набряку та розпушеності слизової оболонки, ділянок бульозного набряку, венозного кровонаповнення, ін'єкцій.
У таблиці 1 наведено клінічні показники до та після комбінованого лікування хронічного циститу. Через 1 місяць після проведеного лікування, доповненого внутрішньопорожнинною лазеротерапією, 90,8% жінок відзначили значне суб'єктивне покращення. Також відмічено покращення уродинамічних показників: збільшувалися ефективний обсяг сечового міхура (в 1,6 раза), максимальна об'ємна швидкість потоку сечі (в 1,3 раза). Бактеріологічне дослідження виявило зниження абсолютної кількості штамів (як грампозитивних, так і грамнегативних мікроорганізмів) у сечі. Застосування внутрішньопорожнинного лазера забезпечувало високий рівень стерильності бактеріологічного дослідження після лікування. У 88,2% хворих після лікування були стерильні посіви.Крім того, що після лікування різко знижувалася абсолютна кількість штамів грампозитивної мікрофлори, також вона втрачала здатність до утворення асоціацій. Грамнегативна мікрофлора повністю елімінувалася з сечі.
Через 3 місяці після лікування частота сечовипускання знизилася у 1,8 раза, а через 6 місяців практично у 2 рази порівняно з вихідними даними. Інтенсивність больового синдрому стала у 2,2 рази та у 2,4 рази відповідно через 3 та 6 місяців (табл. 1).
При контрольній цистоскопії через 1 місяць після проведеного лікування у 10 (13,2%) жінок виявлено гіперемію та помірно виражений набряк слизової оболонки в ділянці сечопузирного трикутника, через 6 місяців подібні явища були виявлені у 17,1% хворих. Процедура внутрішньоміхурової лазерної терапії добре переносилася хворим, побічних ефектів не спостерігалося в жодного пацієнта.
Необхідно відзначити, що за час спостереження (6 місяців) рецидиви хронічного циститу розвинулися тільки у 3 (3,9%) з 76 хворих, що спостерігаються.
Таким чином, отримані результати дослідження показали можливість і доцільність включення НДІЛ у комплексне лікування хворих з хронічним рецидивним циститом. Необхідні додаткові порівняльні дослідження ефективності такого комплексного лікування, порівняно з традиційними методами терапії. Дуже перспективним є дослідження ефективності застосування НІЛІ у пацієнтів з антибіотикорезистентними штамами збудників сечової інфекції, а також спільного використання НІЛІ з імунотропними препаратами, засобами, що покращують гемодинаміку сечового міхура та іншими препаратами, що впливають на функцію нижніх сечових шляхів.
Таблиця 1. Клінічні показники до та після комбінованого лікування хронічного циститу (n= 76)