Застосування ЗОЛАДЕКСУ в гінекології, Тижневик АПТЕКА
Ендометріоз – досить поширене і водночас недостатньо вивчене гінекологічне захворювання.
Ендометріоз визначають як наявність ектопічних ділянок ендометріоїдної тканини. При розміщенні у м'язах матки її називають аденоміозом. Оскільки в даний час встановлено, що патогенез, епідеміологічна характеристика та симптоми аденоміозу відрізняються від таких при ендометріозі, необхідно диференціювати ці два захворювання (Сметник В.П., 1998).
Ендометріоз - це захворювання, що виникає в результаті атипової локалізації та функціонування клітин ендометрію, - внутрішньої, слизової оболонки матки, в якій розрізняють 2 шари: базальний та функціональний. Функціональний шар щомісяця протягом менструального циклу під впливом жіночих статевих гормонів, що виділяються яєчниками, розростається, розпушується і таким чином забезпечується його готовність до прийняття заплідненої яйцеклітини та настання вагітності. За відсутності зачаття цей функціональний шар ендометрію відшаровується та виділяється з менструальною кров'ю.
При ендометріозі клітини ендометрію можуть пенетрувати в міометрій або проникати через маткові труби в порожнину тазу або черевну порожнину. Ці клітини іноді осідають на очеревині, маткових трубах, в яєчниках і на прилеглих органах: прямій кишці, сечовому міхурі, кишечнику та ін. . Незалежно від атопічної локалізації цих клітин ендометрію, вони функціонують подібно до клітин, що знаходяться в матці. Таким чином, щомісяця (відповідно до фаз менструального циклу) вони розростаються,розпушуються і в дні менструації стають причиною ектопічних кровотеч менструальноподібних в тих органах і тканинах, де вони локалізовані.
Медикаментозне лікування ендометріозу сприяє збереженню жіночих статевих органів (матки та яєчників) і відповідно – дітородної функції. Найбільш ефективним та сучасним методом лікування є використання препаратів, які на тривалий період блокують функцію яєчників.
Застосування аналогів гонадотропін рилізинг-гормону (ГТРГ) у комплексному лікуванні хворих з генітальним ендометріозом та міомою матки є порівняно новим напрямом у терапії хворих на гінекологічний профіль і продовжує всебічно вивчатися.
Нині в Україні зареєстровано препарат цієї групи – ЗОЛАДЕКС (гозерелін).
Золадекс - синтетичний аналог природного ГТРГ, який оборотно блокує вісь гіпофіз - яєчники. У період лікування яєчники тимчасово "вимикаються" і не продукують статеві гормони. Внаслідок відсутності статевих гормонів ендометрій та ендометріоїдні утворення незалежно від місця їх розташування піддаються зворотному розвитку.
Середній курс лікування препаратом становить 6 місяців. Препарат вводять у підшкірну жирову клітковину живота один раз на місяць. На фоні лікування після другої ін'єкції припиняються менструації, а після відміни препарату менструальна функція відновлюється досить швидко.
Ефективна терапія ендометріозу є обов'язковою умовою лікування безпліддя.
У клінічному об'єднанні «Центр охорони материнства та дитинства» у Сімферополі у 1995–1997 роках. проведено обстеження 347 пацієнток. При встановленні діагнозу використовували "Класифікацію зовнішнього генітального ендометріозу" Американського товариства фертильності (1985).
Діагноз "зовнішній ендометріоз" встановлений у 81 (23,3%) пацієнтки. При ретроспективному аналізі основних клінічних проявів захворювання у хворих даної групи були виявлені: альгодисменорея – у 92,7%, хронічний біль у ділянці тазу – у 85,4%, диспареунія – у 76,8%, безпліддя – у 53,5%, порушення менструального циклу – у 31,7% випадків.
Пацієнткам проводили хірургічне втручання, яке полягало у розсіченні спайок, коагуляції поверхневих вогнищ ендометріозу, а також аспірації та енуклеації ендометріоїдних кіст.
Загальна кількість пацієнток із ендометріомами становила 28 осіб. Діаметр кіст варіював від 1 до 10 см. Нерідко капсула пухлини була спаяна з нижнім краєм сальника, задньою поверхнею матки, очеревиною матково-прямокишкового заглиблення, прямою кишкою, матковими трубами. Ендометріоми виділяли з навколишніх тканин гострим шляхом та розсіченням спайок електроніжем. Капсулу кісти вилущували або січу ножицями після аспірації її вмісту. Видалені під час операції тканини витягали з черевної порожнини через троакарні отвори. Після закінчення основних етапів операції здійснювали і хромосальпінгографія. У всіх пацієнток маткові труби були прохідні. У післяопераційний період призначали курси гормональної терапії протягом 6-9 місяців, відповідно до терапії хворих розділили на 3 групи (таблиця).
Таблиця
Терапія у післяопераційний період
Група
Кількість пацієнток
Препарат
Клінічна ефективність, %
Тривалість застосування препарату ЗОЛАДЕКС («АstraZeneca», Великобританія) становила 6 міс. Клінічний ефект відмічено у 78,6% випадків.
У більшості жінок 3-ї групи виявлено ендометріоз середнього та тяжкого ступеня.(III та IV стадії), в основному – з ендометроїдними кістами яєчників.
Протягом півтора року наступного спостереження рецидивів у пацієнток з ендометріозом ІІІ та ІV стадії, які отримували лікування ЗОЛАДЕКСОМ, не спостерігали.
У восьми жінок із безпліддям після закінчення лікування настала вагітність. В інших випадках потрібно застосування індукції овуляції в циклах допоміжної репродукції.
Дослідження також проводили у пацієнток із підозрою на внутрішній ендометріоз. За допомогою гістероскопії обстежено 153 пацієнтки дітородного віку. Післяопераційну терапію проводили, застосовуючи три групи препаратів: прогестини, антигонадотропіни, аналоги ГТРГ. Отримані дані корелюють з наведеними вище результатами.
Таким чином, використання аналогів ГТРГ, зокрема препарату Золадекс, є ефективним компонентом комплексної терапії ендометріозу у пацієнток репродуктивного віку. Застосування ЗОЛАДЕКСУ у поєднанні з лапароскопічним оперативним втручанням дозволяє ефективно лікувати хворих з ендометріозом та сприяє відновленню у них порушеної репродуктивної функції.
Накопичено великий досвід хірургічного лікування ендометріозу у комбінації із застосуванням ЗОЛАДЕКСУ у гінекологічній клініці Одеського клінічного військового госпіталю та у клініці НДІ проблемних захворювань та нових медичних технологій ОДМУ. Зокрема, проведено дослідження застосування ЗОЛАДЕКСУ у післяопераційний період у пацієнток з глибокими ендометріозними осередками у товстій кишці, сечовому міхурі чи сечових шляхах, а також за відсутності впевненості у повному усуненні всіх ендометріозних гетеротопій оперативним шляхом. Терапія Золадексом була проведена у великої групи пацієнток. На курс лікування призначали від 2 до 4 ін'єкцій(Запорожан В.М., Гладчук І.З., Волянська А.Г. та співавт., 1997; 1998; 1999; 2001).
Результати лікування оцінювали у пацієнток, яким виконували лапароскопію, та у хворих, які отримували комбіноване лікування. Тривалість періоду спостереження на цей час становила окремих груп хворих понад 4 років після операції чи з моменту спонтанного відновлення менструального циклу після останньої ін'єкції ЗОЛАДЕКСА. Середній вік пацієнток з тяжким ендометріозом достовірно не відрізнявся від аналогічного показника у хворих з ендометріозом легкого та середнього ступеня тяжкості та становив 28,7±6,9 року. Серед клінічних проявів у пацієнток з тяжким ендометріозом найчастіше відзначали альгодисменорею (49%), диспареунію (31%), перименструальні кров'янисті виділення з піхви (19%), а також безплідність (100%). У деяких пацієнток єдиним проявом захворювання було безпліддя. Первинне безпліддя спостерігалося у 38 (84%) жінок, вторинне – у 7 (16%). Тривалість періоду безплідності коливалася від 1 до 8 років. Більшості обстежених пацієнток на момент звернення до клініки проводили різні діагностичні та лікувальні процедури, які включали метросальпінгографію, множинні гідротубації, різні фізіопроцедури, застосування індукторів овуляції. У 9 пацієнток за 1-4 роки до звернення до клініки проводили гормональну терапію ендометріозу. Частота настання вагітності у пацієнток з безпліддям з тяжким ендометріозом після первинного комбінованого (лапароскопічне оперативне втручання + ЗОЛАДЕКС) лікування вище, ніж після первинного лапароскопічного втручання, та становить відповідно 33 та 26%.
Застосування ЗОЛАДЕКСУ після лапароскопічного втручання підвищує ефективність лікування безпліддя у жінок із глибокимиендометріозними осередками, локалізованими в порожнинних органах, а також за відсутності впевненості у повному усуненні вогнищ ендометріозу хірургічним шляхом.
Показанням для застосування препарату є не лише ендометріоз. Так, наприклад, в Україні накопичено великий досвід лікування ЗОЛОДЕКСОМ жінок із міомою матки. Три ін'єкції у більшості жінок зменшують розміри міоматозних вузлів на 30-50%. Це дозволяє зберегти матку та дітородну функцію у жінок репродуктивного віку.
У гінекологічній клініці Одеської обласної лікарні проведено лікування хворих на міому матки з використанням препарату ЗОЛАДЕКС. Узагальнено результати лікування 8 хворих. Кратність введення препарату (1 раз на 28 днів) склала 4 рази у 3 пацієнток, 3 рази – у 3 пацієнток, 1 раз – у 1 пацієнтки.
Внаслідок лікування у всіх хворих відмічено припинення росту пухлини та зменшення її розмірів у середньому на 40%, менструальноподібні виділення після першої ін'єкції препарату відзначені у 5 жінок, після другої ін'єкції – у 1.
Нормалізація показників гематологічних досліджень у пацієнток з анемією відмічена через 3 місяці після початку лікування.
Після другої ін'єкції у пацієнток зник біль.
У НДІ здоров'я сім'ї Одеського державного медуніверситету було проведено обстеження та лікування 15 пацієнток з міомою матки (розміри міоми відповідають 8 тижнів вагітності), 19 пацієнток із внутрішнім ендометріозом (Тумасян К.П. та співавт., 1999).
Лікування Золадекс починали з 5-го дня менструального циклу; призначали від 3 до 6 ін'єкцій курс лікування. Хворим із внутрішнім ендометріозом проводили внутрішньоматкову кріодеструкцію ендометріоїдних вогнищ контактним способом протягом 3 хв з наступним призначенням курсу гормонотерапії з 6ін'єкцій. Контроль ефективності лікування проводили через 1, 3, 6, 9 місяців.
У пацієнток з міомою, що супроводжується менорагією та тяжкою анемією, на фоні 3-місячного лікування Золадексом відзначено достовірне поліпшення показників гематологічних досліджень.
Розмір міоми через 12 тижнів зменшувався на 50%; значних відмінностей у розмірах матки між 12-м та 24-м тижнем лікування не спостерігалося. Цей факт дає можливість рекомендувати пацієнткам із міомою на курс лікування 3–4 ін'єкції препарату.
Слід зазначити, що фіброміоми підслизової локалізації менш сприйнятливі до лікування аналогами ГТРГ, ніж фіброміоми субсерозної та інтрамуральної локалізації. Однак при призначенні препарату в комплексі з кріодеструкцією підслизових вузлів також було отримано позитивні результати.
Було зазначено, що після відміни терапії аналогом ГТРГ у міру відновлення функції яєчників відновлюється зростання міоми. У той же час у пацієнток у перименопаузальний період зростання міоми після відміни препарату не спостерігалося.
Пацієнткам із внутрішнім ендометріозом після закінчення лікування було проведено гістероскопію: у 15 пацієнток спостерігалася повна регресія ендометріоїдних вогнищ, у 4 пацієнток значно зменшилася їх кількість.
Побічні ефекти аналогів ГТРГ обумовлені зменшенням продукції естрогенів та слабко виражені. Характерні «припливи» крові, пітливість, біль голови, сухість слизової оболонки піхви, зміни настрою, зменшення маси тіла. Менструальний цикл зазвичай відновлюється протягом 3 місяців після останньої ін'єкції препарату, в середньому – через 85 днів (мінімальне значення – 70 днів, максимальне – 96 днів).
Використання аналогів ГТРГ, зокрема ЗОЛАДЕКСА, у лікуванні пацієнток з міомою матки та генітальнимендометріоз дозволяє оптимізувати результати лікування, відстрочити оперативне втручання, а в деяких випадках уникнути його, а також є важливим методом передопераційної підготовки, сприяє відновленню репродуктивної функції.
Якщо міома сягає великих розмірів, у пацієнток розвивається анемія, що є зараз протипоказанням до операції. Застосування ЗОЛАДЕКСУ дозволяє відстрочити хірургічне втручання та підготувати до нього пацієнтку. Це спрощує проведення операції та дає можливість уникнути ускладнень у післяопераційний період. Резистентність міоми до цього методу лікування відзначається дуже рідко.
Ще однією областю застосування препарату є лікування гормонально-залежної безплідності, наприклад, при полікістозі яєчників. Після введення ЗОЛАДЕКСУ та тимчасового «вимикання» системи гіпофіз-яєчники проводять програму стимуляції дозрівання яйцеклітини за допомогою гормонів, що імітують нормальну функцію яєчників.
Досвід застосування аналогів ГТРГ постійно зростає. Безумовно, ці лікарські засоби мають велике майбутнє, оскільки значно підвищують ефективність лікування захворювань, спричинених порушенням синтезу статевих гормонів.
Список використаної літератури (11 джерел) можна отримати на запит у представництві компанії «АstraZeneca» в Україні.
За матеріалами, наданими представництвом компанії «АstraZeneca» в Україні. Тел./факс: (044) 239-90-06/-07